Entrevista Inicial

Entrevista Inicial

Nombre del niño_____________________ Edad_________________

Fecha de nacimiento________________________________

Dirección______________________ Cedula__________________

Antecedentes Prenatales y Perinatales

Control del Embarazo Completo____Incompleto____ Por qué?___________________

Hábitos Maternos Durante la Gestación_________________________

Tipo Parto Vaginal_____ Cesárea____ Porque?__________________

El Niño fue Prematuro SI___ NO___ Semanas de Gestación___         A término___

Apgar____ Peso____ Talla_____ Circunferencia Craneal_____ BCG_____

Lactancia Materna SI___ NO__ PORQUE?__________________________

Diagnostico____________________________________________________

Familia

Nombre de la madre_____________________ Edad_______

Trabaja Remunerativamente SI____ NO____ Lugar______________________

Ocupación_____________________________

Estudios Realizados Primaria____ Secundaria____ Ciclo Básico___ Universidad____

Quien cuida al niño mientras trabaja Abuela___ Tia___ Empleada___ Vecinos___

Guardería_____

Tiene mayor responsabilidad de su cuidado normalmente: Madre____, abuelo___, tio____, hermanos____, empleada_____, padre_____

Enfermedades conocidas en la familia ___________________________________

Nombre del padre: _________________________________,Edad________ Trabaja remunerativamente SI_____ NO_____ Lugar__________________ Ocupación__________________________

Estudios Realizados: Primaria____, Secundaria____, Ciclo Básico____, Universidad____

Su ocupación le permite atender a su niño SI_____ NO_____ diariamente_____ fin de semana______

Formas de atención Juega____SI____NO___ Charlas___SI____NO___             La escuela_______

Enfermedades conocidas en la familia___________________________________

Hermanos y Hermanas

Numero de hermanos Varones______   Mujeres______

Actitud del niño frente a ellos Celoso_____ Cariñoso____ Rebelde____

Actitud de los hermanos frente al niño Celoso____Cariñoso____Rebelde_____  

Queda con algunos hermanos cuando salen los padres SI____ NO

ADOPTADO SI____ NO_____

Ambiente del Hogar

Casa independiente SI____ NO_____ Apartamento SI___ NO___

Tiene cuarto propio SI___ NO___ Lo comparte con quién? _________________

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