FORMATO ENTREVISTA INICIAL
Karla Chuc LopezPráctica o problema15 de Noviembre de 2018
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ENTREVISTA INICIAL
Fecha: _________________________________________.
T.S.: _________________________________________.
Entrevistado: ____________________________________.
OBJETIVO: _______________________________________________________________________________
DATOS PERSONALES DEL ALUMNO.
Nombre y apellido: ____________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento____________________________ Lugar de Nacimiento______________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________________
Grado y Grupo que cursa actualmente._____________________________________________________________
DATOS PERSONALES DE LOS PADRES.
Nombre del Padre: ____________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________ Lugar de Nacimiento: _____________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Tel. Casa: ______________________________________ Tel. Cel.______________________________________
Lugar de Trabajo: _____________________________________________________________________________
Dirección del Trabajo: __________________________________________________________________________
Número de Teléfono: ____________________________ Otros datos: ____________________________________
Nombre de la Madre: ___________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________ Lugar de Nacimiento: _____________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Tel. Casa: ______________________________________ Tel. Cel.______________________________________
Lugar de Trabajo: _____________________________________________________________________________
Dirección del Trabajo: __________________________________________________________________________
Número de Teléfono: ____________________________ Otros datos: ____________________________________
FAMILIARES:
Estado Civil de los padres: Casados _____ Separados_____ Unión libre _____ Madre sola____ Viudo/a ______
Tipo de familia: _________________ En casa viven: __________________________________________________
En casa trabajan: Mamá___ Papá___ Cónyuge_____ Hermanos___ Otro familiar____ Desocupados____________
Estudios cursados por el padre de familia: Primarios____ Secundarios____ Terciarios o Universitarios________
Estudios cursados por la madre de familia: Primarios____ Secundarios____ Terciarios o Universitarios_______
Nombre del hermano. | Nivel Académico. |
Inicial o Primario____ Secundario____ Terciario/Universitario_____ No estudia____. | |
Inicial o Primario____ Secundario____ Terciario/Universitario_____ No estudia____. | |
Inicial o Primario____ Secundario____ Terciario/Universitario_____ No estudia____. |
Tutor: ___________________ Persona que viene a recoger al niño a la escuela: ___________________________
Otros datos: _______________________________________________________________________________
En la familia hay algún caso de: Enfermedades ____________ Adicciones ______________Violencia__________ Otras necesidades: ____________________________________________________________________________
Vivienda:
Tipo de vivienda: Casa ________ Departamento ________ Compartida _________ Otro ______________
Número de habitaciones: _____________________________________________ ¿Tiene patio? Sí___ No____ ¿Tiene espacio para jugar y/o movilizarse adentro de la casa? Sí____ No _____.
Servicios públicos: Luz___ Gas___ Agua___ Teléfono___ Video___ Cable___ Internet___ Otros: ___________
¿Pasa algún tiempo solo? Sí___ No___ ¿En qué situaciones se queda solo? ____________________________
¿Cuánto tiempo? ___________________ ¿Con quién se queda? Padres____ Hermanos____ Familiares______ Otros datos: ________________________________________________________________________________
Observaciones
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Firma del entrevistado Realizó la entrevista
ENTREVISTA INICIAL
Fecha: _________________________________________.
T.S.: _________________________________________.
Entrevistado: ____________________________________.
OBJETIVO: ______________________________________________________________________________.
NACIMIENTO:
¿Cómo fue el embarazo?______________ ¿Cómo fue el parto?___________ ¿Nació en término?____________. ¿Tuvo alguna dificultad al nacer?_________________ Nacimiento de los hermanos: _______________________.
ALIMENTACIÓN:
Comidas que realiza durante el día: Desayuno___ Almuerzo__ Merienda___ Cena______ Otros datos: _______.
Actitud que adopta la familia cuando no come: ____________________ ¿Come solo?______________________.
Utiliza adecuadamente los cubiertos: Sí___ No___
Alimentos preferidos: __________________________________________________________________________.
Alimentos prohibidos: _________________________________ ¿Por qué?________________________________. ¿Concurre al comedor escolar? Sí___ No___ Otros datos: ____________________________________________.
Padece alguna enfermedad relacionada con la alimentación (Celíaco, Diabético, Alérgico a la lactosa, Gastritis, Colitis.) _____________________________________________________________________________________.
SALUD:
Enfermedades que padeció: Bronquitis Hepatitis____ Paperas____ Asma____ Varicela___ Convulsiones ______.
Alergias____ Resfríos____ Ninguna_____ Otros datos: ______________________________________________.
Es alérgico ______ ¿A qué?____________________________________________________________________.
¿Tiene alguna dificultad motora/ cardiológica/respiratoria/otra? _________________________________________.
¿Le realizaron exámenes? Sí____ No___ ¿Qué tipo de examen? (pie plano, hemiplejia, columna, articulaciones.) ____________________________________________________________________________________________. ¿Sufrió algún accidente? _______________________________________________________________________.
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