Erge DEFINICION

ERGE

DEFINICION

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y sus complicaciones constituyen la causa más frecuente de consulta en nuestra especialidad si dejamos de lado las enfermedades funcionales del aparato digestivo : la dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable.

a) En el consenso Latinoamericano de ERGE basado en evidencias (2004) se definió como una enfermedad recurrente relacionada con el flujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes, que deterioran la calidad de vida del paciente y puede presentarse con o sin daño tisular.

b) En la reunión de Montreal (2006) se estableció que la ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos y/o complicaciones.

CONSIDERACIONES GENERALES

• Hoy se considera que el espectro de la ERGE incluye la pirosis funcional, la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), la enfermedad por reflujo erosiva (ERGE), el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico.

• En los últimos años ha adquirido gran relevancia la ERNE, los síntomas extraesofágicos como la laringitis, tos crónica y asma y la ERGE sin respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, conocida como enfermedad por reflujo refractaria.

• La ERNE es definida por la presencia de síntomas típicos de ERGE en ausencia de lesión macroscópica en la endoscopía digestiva alta.

• Estudios recientes han demostrado que métodos endoscopicos de alta resolución pueden determinar la presencia de cambios mínimos de la mucosa.: inyección vascular o manchas vasculares sobre la línea Z, cambios en las vellosidades mucosas y en el epitelio por debajo de la línea Z.

• Esto implica que se redefina a la ERNE con la denominación de esofagitis con cambios mínimos.

EPIDEMIOLOGÍA

Entre el 5 % y 20 % de la población general puede tener una vez a la semana síntomas típicos de reflujo como : pirosis, regurgitación o dolor retroesternal, sin que tengan una alteración claramente establecida desde el punto de vista clínico.

FISIOPATOLOGÍA

La depuración esofágica inadecuada, función salival inapropiada (cantidad, calidad), alteración de las defensas de la mucosa esofágica, hernia hiatal , relajaciones esofágicas transitorias del EEI, baja presión del EEI, distensión gástrica, incompetencia pilórica y reflujo duodeno‐gástrico.

Se definen tres mecanismos que provocan el ERGE. Se ha estimado que el 18 al 31% de los casos de ERGE se relaciona con una base genética

Relajaciones transitorias del EEI (RTEEI)

Ocurren en individuos con una presión del EEI normal. Hay una notable diferencia de tiempo de relajación en aquellos que presentan una ERGE.

El EEI se relaja sin contracción del músculo cricofaríngeo, ni peristasis con persistencia de períodos de relajación más largos (>10segundos).

Las RTEEI (también denominadas inapropiadas, por no estar relacionadas con la deglución) causan el 60‐83% de los episodios de reflujo.

El estímulo principal para que ocurran es la distensión de la cámara gástrica, vehiculizando su respuesta a través de en estímulo vagal que tiene su punto de partida en mecanoreceptores localizados en el cardias y en la porción alta de la curvatura menor.

La mayoría de la RTEEI se deben a una respuesta desproporcionada de estos receptores a la presencia de un contenido gástrico importante capaz de distender su pared. El RGE post‐pradial es un ejemplo de esta situación.

Esfinter esofágico inferior hipotensivo

El EEI tiene unos 3‐4cm de longitud compuesto por músculo liso al igual que el tercio inferior del esófago. Las contracciones del EEI es propiedad tanto del músculo liso por si mismo como de la inervación extrínseca. El tono normal del EEI es de 10 a 30mmhg.

Hay condiciones que hacen que esta presión disminuya como:

Distensión gástrica. Colesistoquinéticos. Comidas como, chocolates, cafeína. Tabaquismo. Algunas drogas: prostaglandianas, morfina, boqueantes cálcicos, diazepam, etc.

Hernia Hiatal

La correlación de los síntomas va a depender del grado de hernia hiatal.

Durante el día, la ingestión del alimento es un estimulante de la producción de ácido y de la distensión de la cámara gástrica. En las horas de la noche, se reduce la motilidad esofágica y la producción de saliva. Además la posición corporal facilitaría el reflujo ácido al esófago, sin llegar a experimentar sensación de acidez, pudiendo producir erosiones de la mucosa sin síntomas.

El 48% de los pacientes con reflujo tiene una inadecuada depuración esofágica.

CLINICA

• SÍNTOMAS TÍPICOS: regurgitación y pirosis. Certeza diagnóstica del 95%.
• El 50‐60% de los pacientes con pirosis tienen una esofagitis endoscópica.

• Síntomas Atípicos: sensación de globus,    faríngeo, dolor torácico de etiología no coronaria, dispepsia o dolor abdominal.

• Síntomas extra esofágicos: laringitis, asma, tos crónica, otitis media recurrente, bronquitis crónica, erosiones dentarias, faringitis, fibrosis pulmonar idiopática, granuloma laríngeo, carcinoma laríngeo. En estos casos los síntomas típicos de reflujo pueden estar presentes entre el 20% y 40%.

DIAGNÓSTICO

PH‐METRÍA ESOFÁGICA:

• La monitorización del pH intraesofágico durante 24hs tiene una sensibilidad del 88% y especificidad hasta el 95%.
• Es considerado el “gold estándar” para medir cuantitativamente la exposición de la mucosa esofágica al jugo gástrico ácido en 24hs;
• Sin embargo, un 29% de los pacientes con esofagitis documentada tiene una exposición normal al ácido.

INDICACIONES PH‐METRÍA:

• Confirmar reflujo gastroesofágico en pacientes con síntomas persistentes con mucosa sana.
• ‐ Dolor torácico indeterminado.
• ‐ Reflujo asociado con síntomas respiratorios superiores.
• ‐ Reflujo asociado con síntomas pulmonares.
• ‐Monitorización de la exposición de ácido, en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico.
• ‐ Valoración pre quirúrgica.
• ‐ En centros desarrollados se realiza la IMPEDANCIOMETRIA, permitiendo detectar reflujo no ácido, volumen y consistencia del reflujo (gas, líquido o sólido).

RADIOLOGÍA:

• Sensibilidad entre el 31% y 86%; la especificidad entre el 21% a 83%.
• Es de utilidad si se sospecha anomalías anatómicas, por ejemplo en el paciente que llega con disfagia.

MANOMETRÍA ESOFÁGICA:

• NO hace diagnóstico de ERGE, solo esta indicada:
• Para facilitar la ubicación de los electrodos de pH.
• Evaluación pre quirúrgica para documentar posibles  alteraciones motoras esofágicas asociadas.
• Descartar la asociación con otro trastorno motor  esofágico: acalasia, trastornos motores esofágicos  asociados a colagenopatías.

VIDEOENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA:

• Constituye el método morfológico de elección para caracterizar el grado de lesión mucosa producida por el RGE.
• Siempre que se observen lesiones deberán efectuarse biopsias múltiples que permitirán confirmar o descartar la presencia de esófago de Barret y sus posibles complicaciones.
• La clasificación endoscópica mas utilizada en el mundo es la de Savary Miller  Amstrong, si bien en algunos centros ha sido reemplazada por la de Los Ángeles.

Clasificación

Savary Miller Amstrong

• Grado l: Erosiones aisladas que afectan un solo pliegue.
• Grado ll: Erosiones no circunferenciales que afecten a más de un pliegue.
• Grado lll: Erosiones circunferenciales.
• Grado lV: Úlceras, estenosis, esófago corto con o sin lesiones de grado l a lll.
• Grado V: Epitelio de Barrett, con o sin lesiones de grado l a lV.

Clasificación de Los Ángeles

• Grado A: una o más erosiones menores de 5 mm  que no se extienden entre dos pliegues.
• Grado B: Una o más erosiones de más de 5 mm,  ninguna de las cuales se extiende más allá de dos pliegues.
• Grado C: Erosiones que se extienden entre dos o más pliegues que involucra menos del  75% de la circunferencia.
• Grado D: Lesiones mucosas que  comprometen más del 75% de la circunferencia

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

• Proveer alivio sintomático.
• Curar lesiones endoscópicas.
• Prevenir las complicaciones tales como la estenosis, Esófago de Barret, úlceras.
• Producir la regresión del Esófago de Barret.

MEDIDAS TERAPEUTICAS

• Medidas higiénico‐dietéticas y posturales.
• Suspensión de fármacos gastroagresivos.
• Suspensión de fármacos que alteran la motilidad esofágica y la presión del EEI.
• Dilataciones esofágicas.
• Tratamiento endoscópico del RGE.
• Tratamiento quirúrgico del RGE por vía convencional o laparoscópica.
• Según la sintomatología sea leve a severa se elige el tratamiento de la ERGE.
• Frente a síntomas leves y muy característicos se puede comenzar un tratamiento empírico con medidas higiénico dietéticas. Ya en síntomas mas pronunciados se puede elegir dos metodologías de tratamiento que son el Step up; que consiste en empezar por líneas de tratamiento simples hasta conseguir mejoría sintomática o el Step down, que consiste en comenzar por IBP en doble dosis e ir descendiendo la escala de tratamiento. En general esta última línea tiene mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes.

FARMACOS

• Bloqueantes H2: tiene una eficacia del 10‐24% en relación de la mejoría sintomática. Son inefectivos para la esofagitis severa y no existe dosis‐respuesta para el tratamiento.
• Inhibidores de la Bomba de Protones (IBPs): son más efectivos en el tratamiento de la esofagitis con una respuesta del 57% al 74%.  Se ve una mejoría dosis‐respuesta en el tratamiento de la esofagitis.
• Proquinéticos: se usan para aumentar la presión del EEI, mejorar la peristalsis. No son útiles como mono terapia. Reduce el tiempo de exposición al ácido. No curan la esofagitis.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO:

• IBPs a dosis estándar o a bajas dosis son más efectivos que los anti‐H2
• Cuando los síntomas recurren antes de los 3 meses de tratamiento.
• Si aparecen luego de los tres meses, puede tratarse el episodio agudo en forma aislada.

TERAPIA INTERMITENTE O A DEMANDA:

• En pacientes con síntomas leves o moderados sin esofagitis.

TRATAMIENTO DE LA ESOFAGITIS

ESOFAGITIS GRADO I

A) Antagonistas de los receptores H2  (ranitidina 300mg/día).

B) Los pro cinéticos útiles si síntomas de  dismotilidad esofágica (domperidona 30mg/día, mosapride 15‐30 mg/día).

C) El tratamiento de la fase aguda tiene una duración de 3 meses y luego se continúa durante seis meses con media dosis de los fármacos antes mencionados

ESOFAGITIS GRADO II (CON O SIN EB)

A) Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 20mg/día, lanzoprazol 30mg/día, pantoprazol 40mg/día, rabeprazol 20mg/día, esomeprazol 20mg /día.

B) El tratamiento de la fase aguda tiene una duración de 3 meses y luego se continúa durante seis meses con media dosis de los fármacos antes mencionados

ESOFAGITIS GRADO III (CON O SIN EB)

A) Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 40mg/día, lanzoprazol 60mg/día, pantoprazol 80mg/día, rabeprazol 40mg/día, esomeprazol 40mg/día.

B) El tratamiento de la fase aguda tiene una duración de 3 meses y luego se continúa durante seis meses con media dosis de los fármacos antes mencionados.

ESOFAGITIS GRADO IV

A) Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 40mg/día, lanzoprazol 60mg/día, pantoprazol 80mg/día, rabeprazol 40mg/día. Esomeprazol 40mg/día.

B) En los casos de estenosis, dilataciones endoscopias programadas (hasta tres seciones completas, en relación a la aparición de disfagia)

C) Terapéutica farmacológica permanente con dosis medias de IBP.

D) Los pacientes que ingieren IBP en forma permanente deben ser controlados anualmente con un dosaje de gástrina sérica (no debe superar los 450 pg/ml), en cuyo caso deberá realizarse nueva endoscopio con biopsias de mucosa antral para evaluar densidad de células G, hiperplasia o displasia.

ESOFAGITIS GRADO V (BARRETT)

A) Barrett sin displasia: control endoscópico cada 3 a 5 años.

B) Barrett con displasia bajo grado: control endoscópico cada seis a doce meses. Lograda la remisión, cada 3 a 5 años.

C) Barrett con displasia de alto grado (confirmada por dos patólogos avezados): cirugía resección, terapias endoscópicas de ablación (mucosectomías, terapias fotodinámicas) de acuerdo a la experiencia de cada Institución.

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN ERGE NO COMPLICADA

Aproximadamente el 5 ‐10 % requerirán cirugía antirreflujo, sus indicaciones son:

• ERGE sin respuesta al tratamiento mèdico (cuando la esofagitis grado II, III persiste
• luego de dos años de tratamiento adecuadamente realizado por el paciente e indicado por el médico).
• ERGE que requiere tratamiento crónico continuo con IBP.
• Estenosis de difícil manejo.
• Úlceras que no cicatrizan.
• Sangrado severo por esofagitis
• Síntomas de aspiración
• Barrett +Hernia hiatal

FACTORES A FAVOR DE LA CIRUGÍA:

1. Buena respuesta a los IBPs.

2. Paciente joven.

3. No deseo de tratamiento médico permanente.

FACTORES EN CONTRA DE LA CIRUGÍA:

1. Falta de experiencia en el equipo quirúrgico.

2. Alto riesgo por parte del paciente.

3. Rumiación.

4. Globus.

5. Aerofagia.