Esófago Y Hernia Diafragmática

ESOFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA

CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE IMPORTANCIA QUIRURGICA

El esófago es un conducto muscular que se inicia inmediatamente después de la faringe y termina en el estomago a nivel del cardias. El esófago se encuentra adherido con firmeza sobre su extremo superior al cartílago cricoides y por su extremo inferior al diafragma.

El esófago se encuentra en la línea media, presenta una ligera desviación a la izquierda en la porción inferior del cuello y la parte superior del tórax y regresa a la línea media en la región central del tórax, cerca de la bifurcación de la tráquea. En la porción inferior del tórax, el esófago se desplaza nuevamente a la izquierda y hacia adelante para a travesar el hiato esofágico.

El estrechamiento inferior se localiza en el hiato del diafragma y se debe al mecanismo del esfínter gastroesofágico. El diámetro de esta zona varia en función del grado de distensión del esófago al paso de los alimentos, pero se han obtenido valores entre 1.6 y 1.9 cm. Estas zonas de estrechamiento normales tienden a retener los cuerpos extraños deglutidos.

La faringe esta formada por tres músculos constrictores planos, anchos, sobrepuestos y en forma de abanico. La abertura del esófago se encuentra rodeada por el musculo cricofaringeo, que se origina en ambos lados del cartílago cricoides situado en la laringe y forma una banda transversal continua de musculo que corre de manera interrumpida a través del rafe medio.

La porción cervical del esófago mide alrededor de 5 cm y desciende dorsalmente entre la tráquea y la columna vertebral. La porción torácica del esófago mide cerca de 20 cm de largo. Los músculos del esófago se dividen en una capa longitudinal externa y una circular interna. El segmento superior esofágico de aproximadamente 2 a 6 cm solo contiene fibras de musculo estriado. A partir de este sitio la cantidad de fibras de musculo liso aumenta en forma gradual. Los trastornos de la motilidad esofágica más importantes desde el punto de vista clínico suelen afectar solo al musculo liso de los dos tercios inferiores del esófago. Cuando se indica una miotomia esofágica, la incisión solo debe realizarse en esta región.

La forma de la capa circular es helicoidal, de forma q la peristalsis del esófago sigue un patrón de movimiento similar al que utiliza para su desplazamiento un gusano, distinto del mecanismo de apretujamiento secuencia de algunos segmentos. En consecuencia las alteraciones motoras mas graves del esófago se presentan con un patrón radiográfico similar a un tirabuzón en el esofagograma de bario.

La porción cervical del esófago es irrigada principalmente por la arteria tiroidea inferior, en tanto qua la porción torácica es irrigada por las arterias bronquiales. Directamente de la aorta se originan dos ramas esofágicas. La porción abdominal del esófago es irrigada por la rama ascendente de la arteria gástrica izquierda y por las arterias frénicas inferiores.

La sangre de los capilares esofágicos fluye hacia el plexo venoso submucoso y luego continúa hacia el plexo venoso peri esofágico, a partir del cual se originan las venas esofágicas. En la región cervical, las venas esofágicas drenan en la vena tiroidea inferior; en la porción torácica, en las venas bronquial, ácigos o hemiacigos; y en el segmento abdominal en la vena coronaria.

La intervención parasimpática de la faringe y del esófago dependen principalmente de los nervios vagos.El esfínter cricofaringeo y la porción cervical del esófago contienen ramas de ambos nervios laríngeos recurrentes. La lesión de estos nervios interfieren no solo con el funcionamiento de las cuerdas vocales, sino también con el del esfínter cricofaringeo y con la movilidad de la porción cervical del esófago q predispone a la presencia broncoaspiración durante la deglución.

Los vasos linfáticos eferentes q provienen de la porción cervical del esófago drenan en los ganglios linfáticos cervicales profundos y paratraqueales en tanto que aquellos localizados en la porción torácica superior lo hacen principalmente en los ganglios linfáticos paratraqueales. Los vasos linfáticos eferentes de la porción torácica inferior del esófago drenan en los ganglios linfáticos subcarinicos y en los localizados en los ligamentos pulmonares inferiores.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

La lengua y la faringe funcionan como el pistón de una bomba con tres válvulas; el esófago y el cardias lo hacen como una bomba de transmisión con un tornillo sinfín con una sola válvula. Las tres válvulas del cilindro faríngeo son el paladar blando, la epiglotis y el cricofaringeo. El esfínter esofágico inferior es la válvula de la bomba esofágica. La falla de las válvulas o las bombas ocasiona anormalidades en la deglución.

La deglución es un mecanismo reflejo una vez que se inicia. El paladar blando se eleva con el movimiento posterior de la lengua. Esto impide q la presión que se produce en la bucofaringe se disipe por la nariz. Durante la deglución la inclinación de la epiglotis hacia atrás cubre la abertura de la laringe e impide la aspiración.

Durante la deglución se crea una diferencia cuantificable entre la presión de la hipofaringe y la presión negativa medio esofágica o intratoracica. Este gradiente de presión acelera el movimiento del alimento. La contracción peristáltica de los constrictores faríngeos posteriores impulsa el bolo, el cual es succionado hacia la porción torácica del esófago. La disfagia aparece cuando la distensibilidad esofágica se pierde a causa de una patología muscular. La deglución puede iniciarse a voluntad o en forma refleja por la estimulación de algunas áreas de la boca y faringe. El centro de la deglución en el bulbo raquídeo coordina el acto completo de deglutir por medio de impulsos a traves de los nervios craneales V, VII, X, XI y XII, así como las neuronas motoras de C1 a C3. El daño quirúrgico de la inervación interfiere con al función laríngea cricofaringea y esofágica superior y predispone al paciente a ala aspiración.

El esfínter esofágico inferior (EEI) establece una barrera de presión entre el esófago y el estomago. La función esfinteriana se debe a la arquitectura de las fibras musculares en la unión del esófago con el saco gástrico. El EEI mantiene un cierre activo para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago y se abre con la relajación que coincide con la deglución faríngea.

El mecanismo antirreflujo en los humanos tiene tres componentes: un EEI con capacidad mecánica efectiva, la eliminación esofágica eficiente y un reservorio gástrico que funciona en forma correcta. Un defecto en cualquiera de estos componentes puede aumentar la exposición esofágica al jugo gástrico y ocasionar una lesión mucosa.

REFLUJO FISIOLOGICO.- Los individuos sanos padecen episodios ocasionales de reflujo gastroesofágico. Son mas frecuentes mientras están despiertos y en posición vertical que durante el sueño en posición supina. Las personas normales eliminan rápidamente el jugo gástrico del esófago sin importar su posición. La presión del EEI en los sujetos normales es mucho mas alta en posición supina que en la vertical. Ello se debe a la presión hidrostática del abdomen sobre la porción abdominal del esfínter cuando se esta en posición supina.

El EEI tiene un tono miógeno intrínseco modelado por mecanismos neutrales y hormonales. Los bloqueadores beta estimulan el EEI y los bloqueadores alfa disminuyen su presión. La menta, el chocolate, el café, el etanol, y la grasa disminuyen la presión del esfínter y pueden ocasionar síntomas esofágicos después de una comida abundante.

VALORACION DE LA FUNCION ESOFAGICA

PRUEBAS PARA DETECTAR ANORMALIDADES ESTRUCTURALES

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA. La primera prueba q debe realizarse en los pacientes con sospecha de enfermedad esofágica es una radiografía con trago de bario seguida por una valoración completa del estomago y el duodeno. La mejor forma de valorar la motilidad esofágica es en posición horizontal. Las hernias hiatales se demuestran mejor con el paciente en posición prona porque el aumento de la presión intraabdominal favorece el desplazamiento de la unión gastroesofágica por arriba del diafragma. Las imágenes de la región gastroesofágica distendida son cruciales en esta valoración. Los trastornos esofágicos que se observan bien con una técnica de columna completa incluyen carcinomas circunferenciales, estrechamientos pépticos, ulceras esofágicas grandes y hernias hiatales. Esta técnica debe complementarse con imágenes de doble contraste o alivio de la mucosa para mejorar la detección de lesiones más pequeñas o sutiles.

El estudio radiográfico del esófago no esta completo si no se examina todo el estomago y el duodeno. Una ulcera gástrica o duodenal, una neoplasia gástrica que ocasiona obstrucción parcial o la cicatrización del duodeno o el píloro contribuyen mucho al origen de síntomas que de otra manera se atribuirían a alguna anormalidad esofágica.

VALORACION ENDOSCOPICA.- La esofagoscopia esta indicada en cualquier paciente que se queje de disfagia, incluso cuando el estudio radiológico es normal. El esofagoscopio flexible es el instrumento de elección por la facilidad de su empleo, la aceptación del paciente y la capacidad para valorar el estomago y el duodeno en el mismo procedimiento. El esofagoscopio rígido es un instrumento esencial cuando se requiere biopsias más profundas o una valoración más cercana de la porción cricofaringea y cervical del esófago.

Es preciso poner atención especial a la presencia de esofagitis y esófago

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