HERNIA INGUINAL

El canal inguinal (conducto peritoneo vaginal) es una comunicación desde el interior del abdomen hacia las bolsas escrotal, permite el descenso del testículo durante la fase fetal (en el varón). Presenta en su extremo lateral y cara posterior de la pared del abdomen un agujero llamado anillo inguinal interno. Cerca de la espina del pubis termina limitado por el llamado anillo inguinal externo o superficial que tiene forma oval.

Transita por el conducto inguinal el cordón espermático, en el hombre, y el ligamento redondo en la mujer.

Es oblicuo y mide 4cm de largo dirigiéndose hacia abajo y medialmente paralelo al ligamento inguinal (por encima de esta estructura)

Embriogénesis y patogénesis: persistencia del conducto peritoneo vaginal

El Conducto Peritoneo-Vaginal se encuentra permeable en la vida intrauterina y debería cerrarse después del nacimiento. Durante el periodo gestacional permite el descenso del testículo al escroto en los niños y del ligamento redondo en las niñas. Cuando el conducto peritoneovaginal persiste abierto, y no se cierra al nacimiento, permite la salida de contenido abdominal hacia el canal inguinal.

El Conducto Peritoneo Vaginal Persistente (CPVP) puede presentarse clínicamente como:

Hernia Inguinal: los órganos intraabdominales pueden salir por un defecto a nivel inguinal

Quiste del Cordon o de Nuck: el conducto peritoneovaginal se cierra por ambos extremos, dejando líquido retenido al medio, el cual forma un quiste en el canal inguinal.

Hidrocele: líquido en el escroto

Entonces la permeabilidad del conducto peritoneo vaginal es el factor principal en el desarrollo de la hernia inguinal y el hidrocele congénito. Este se produce durante el tercer mes del embarazo como una invaginación del peritoneo a través del canal inguinal.

El desarrollo del testículo ocurre dentro de la cavidad abdominal y comienza su descenso luego del séptimo mes de la vida intrauterina, prolongando el proceso vaginal hacia el escroto.

El momento preciso del cierre post-natal del conducto es desconocido. Aparentemente, en individuos normales, el proceso permanece permeable durante algunos meses luego del nacimiento y en otros persiste, sin ser detectado, durante toda la vida. Por lo tanto no todos los pacientes que presenten un conducto permeable, desarrollan la patología.

En una hernia, la pared abdominal delantera se “rompe” en un punto (ruptura), se abomban los órganos de la zona abdominal como, por ejemplo, parte del intestino en la zona de la ingle (el contenido de la hernia). Los intestinos se encuentran todavía en el peritoneo, que sobresale por el hueco de la pared abdominal en forma de saco.

La debilidad de la pared abdominal puede existir desde el nacimiento (hernia inguinal congénita), si esta no se terminó de cerrar durante el desarrollo del feto. Las hernias inguinales en los niños suelen ser congénitas. Sin embargo, también pueden aparecer en etapas posteriores (hernia inguinal adquirida) debidas, por ejemplo, a una operación en el abdomen que cicatriza o a causa de una debilidad en el tejido conjuntivo. Por lo tanto, la hernia inguinal puede aparecer al toser, al levantar un objeto muy pesado o en el embarazo.

La hernia inguinal es un trastorno en el que parte del contenido del abdomen (por lo general un pequeño tramo de intestino delgado) se desliza por un conducto que habitualmente está cerrado en la zona de la ingle. Se puede detectar a cualquier edad de la vida y es más frecuente en varones.

La hernia inguinal se debe al fallo de los mecanismos normales del desarrollo del feto.

En los varones, los testículos se forman dentro del abdomen, pero al final de la gestación emigran hacia el escroto saliendo por el conducto inguinal, que después se cerrará.

Si no se cierra, cuando aumente la presión dentro del abdomen (por la risa, el llanto o la tos) las asas intestinales son empujadas y se deslizan por el conducto haciéndose visibles y palpables.

Casi con exclusividad las hernias en niños son indirectas (el contenido abdominal protruye a través del anillo inguinal interno o profundo. Bajan a lo largo del canal inguinal, paralelas al cordón espermático y, con el tiempo, suelen llegar al escroto.).

La incidencia de hernia inguinal en niños varía entre el 0.8% y 4.4%, siendo mayor en prematuros, 16 a 25 %. La relación varia hombre-mujer varía entre 3:1 y 10:1. Predomina la afección del lado derecho en un 60%, del lado izquierdo en el 30%y un 10% son bilaterales, con una leve variación en cuanto al sexo.

CLÍNICA:

Diagnóstico

La manifestación clínica más evidente de una hernia inguinal es la aparición de un bulto o tumefacción blanda en el lugar correspondiente al anillo inguinal externo, que puede llegar en ocasiones hasta el escroto y produce una asimetría de los canales inguinales. Habitualmente, este abultamiento puede ser suavemente reducido. En muchas ocasiones, el contenido de la hernia se puede observar en circunstancias que aumenten la presión abdominal, tales como reír, llorar o toser. La exploración se debe realizar con el niño totalmente extendido, para poder explorar bien la región inguinoescrotal. Si el niño tiene edad suficiente como para colocarse de pie, el examen debe ser realizado también en esa posición. Antes del examen de la zona inguinal, es necesario comprobar que el testículo está en el escroto, para evitar confundir un testículo retráctil con una masa herniaria. En los niños, puede resultar a veces muy difícil demostrar la presencia de una hernia, cuando no se evidencia contenido; en esos casos, la exploración se dirige a la palpación de las estructuras del cordón espermático. Estas pueden estar engrosadas por la presencia del saco herniario que, a su vez, esta más engrosado cuanto más sale el contenido de la hernia. Esto se conoce como signo del “guante de seda”, que se aprecia si se frota con el dedo índice, perpendicularmente a las estructuras del cordón. Este signo se considera indicador, pero no patognomónico, de hernia.. Cuando una exploración es dudosa, el diagnóstico se refuerza si los padres refieren la observación repetida de la protrusión de la hernia. No obstante, es conveniente que antes de intentar una reparación quirúrgica, por lo menos un médico haya documentado la presencia de la hernia. En las niñas, la trompa y el ovario se encuentran frecuentemente incluidos en la hernia y, aunque por su tamaño puede ser difícil introducirlos en el abdomen, no suele afectar a su irrigación.

Maniobra de reducción realizada por el propio paciente. Si se abusa de ella puede producir adherencias que pueden ser el principio de múltiples complicaciones.

En los niños mayores puede realizarse la maniobra de valsalva para hacer evidente la hernia.

La maniobra de Valsalva (por el médico italiano Antonio María Valsalva) es cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas. Se conoce también como test de Valsalva o método de Valsalva.

De esta forma, con la glotis cerrada el aire no puede escapar y aumenta la presión en la cavidad torácica hasta que el aire es expulsado o se vuelve a relajar el diafragma. Como efecto, se reduce el flujo sanguíneo dentro de la cavidad torácica, especialmente en las venas cercanas al atrio derecho del corazón.

TRATAMIENTO

Una hernia inguinal nunca se resuelve espontáneamente y, además, tiene riesgo de incarceración, por lo que ante el diagnóstico de hernia inguinal debe remitirse lo antes posible a un cirujano pediátrico para corrección quirúrgica. Dado el alto riesgo de incarceración en los prematuros, la mayoría de neonatólogos y cirujanos pediatras recomiendan su reparación antes de que el niño salga del hospital, aunque la operación se puede retrasar, siempre que no haya episodios de estrangulación.

La intervención se realiza bajo anestesia general y de forma ambulatoria, excepto en prematuros de menos de 4 meses de vida, en los que se aconseja el ingreso al menos durante 24 horas; ya que, existe riesgo de pausas de apnea después de la anestesia general. Lo mismo se hace con los niños que tienen alguna patología asociada.

CIRUGÍA PROGRAMADA:

Herniotomía Inguinal Alta (en niños o jóvenes con pared buena se reseca el saco y se liga el cuello sin realizar reparación parietal)

Herniorrafia (reparación con sutura con tejodos propios de la región)

Hernioplastia (reparación con materiales sinteticos)

Cuidados pre quirúrgicos

Se solicitaran exámenes de rutina:

Hemograma completo

Tiempo de hemorragia

Tiempo de coagulación

Recuento de plaquetas

ECG y valoración cardiovascular

El paciente se internara horas antes de la cirugía con un ayuno de 8hs para alimentos sólidos y 6hs para los líquidos, indicándose canalización e hidratación parenteral.

Cuidados posoperatorios:

La analgesia se realizara en forma endovenosa con analgésicos habituales durante las primeras horas.

Luego de la recuperación anestésica se comenzara la realimentación en forma paulatina y se indicara el alta a las 6hs de la cirugía aproximadamente

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