Evolución De Área De Emergencia

Fecha: 19 – 05 – 2011 Nombre Paciente:

Hora: Edad años

Dra. Yarosvla Medina

Evolución de Área de Emergencia

A. Tiempo de Hospitalización:

B. Problemas:

1. LOE de Pulmón Derecho

2. Cardiopatía Mixta: Isquémica e Hipertensiva en fase dilatada.

3. Trastorno de Conducción: - Bloqueo Trifasicular. - Bloqueo AV de 2do Grado Mobitz tipo 2. - Bloqueo completo de rama derecha del Haz de Hiz. – Hemibloqueo de la porción anterosuperior de la rama izquierda del haz de Hiz.

4. Consolidación Viciosa de Fractura de Cadera Derecha.

5. Eventración.

6. Anemia Normocitica Normocromica.

Subjetivo: Paciente refiere sentir mejoría con respecto a su ingreso.

Objetivo: Paciente en estables condiciones generales, afebril. S. V: PA: 70/50mmHg, Pulso: 60 lpm, FC: 60 lpm, FR: 16 rpm, Temp: 37 °C.

Problema nº1, nº2 y nº3: Cardiopulmonar: tórax simétrico, hipoexpansible, relación inspiración/expiración: 1,8 cm, eupneico, respiración toracoabdominal sonido claro pulmonar, presentes en ambos hemitorax, disminuidos en hemitorax derecho, con crepitantes finos en 1/3 superior de hemitorax derecho. Sonido pulmonar disminuido en base pulmonar izquierda. Vibraciones Vocales disminuidas en hemitorax derecho, Submatidez en 1/3 superior de hemitorax derecho. Ápex cardiaco, no visible, ni palpable, ruidos cardíacos rítmicos, hipofonéticos, sin soplos.

Problema nº4 y nº5: Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, defecto de pared aponeurotico en región umbilical doloroso a la palpación, reductible, resto del abdomen blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias, Ruidos Hidroaereos presentes. Extremidades: asimétricas, rotación externa de miembro inferior derecho con acortamiento e impotencia funcional con dolor a la movilización del mismo. Varices I/IV sin edema. Pulsos periféricos presentes de aspecto y amplitud conservada.

Problema nº6: Piel: blanca hidratada, Normotérmica al tacto, ligera palidez cutáneo mucosa, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar menor de 2 seg.

Comentario: Se evalúa paciente en estables condiciones generales, tolerando decúbito y oxigeno ambiente, permanece hipotensa, por lo cual se nebuliza 1 vez con respidual, sin mejoría de cifras tensionales por lo cual permanece en el área.

Fecha: 04 – 02 – 2011 Nombre Paciente: Juan López

Hora: 9:00 pm Edad: 60 años

Dra. Luisana Rada Localización: Emergencia 3-2

Ordenes Médicas

1. Mantener en el área de Medicina Interna.

2. Dieta Hipósodica para diabéticos.

3. Posición de Cabecera a 45 º

4. Oxígeno húmedo continuo por bigote nasal a 3 litros por hora.

5. Esquema de insulina según glicemia

6. Reminal: tab 20mg VO OD

7. Clexane: 80 mg SC OD

8. Clopidogrel: 75 mg VO OD

9. Ranitidina: 1 ampolla VEV cada 12 horas

10. Alprazolam: 0,5 mg VO OD (9pm)

11. Senlax: 1 capsula VO OD (9pm)

12. Aspirina: 100 mg VO OD

13. Atorvastatina: 80 mg VO OD

14. Elantan: 20 mg VO OD.

15. Laboratorio: Hematología Completa, glicemia, creatinina, urea, electrolítos séricos.

16. Control de glicemia capilar a las 10 pm y 6 am por glucómetro de la paciente y anotar.

17. Ecocardiograma

18. EKG cada 6 horas.

19. Control de Signos Vitales

20. Avisar eventualidad

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