Examen Fisico Pediatrico

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

Dr. Carlos Jiménez Herrera

HISTORIA CLINICA

1. Ficha de identificación: Es el lugar donde se anota el nombre claro del paciente, si tuviera algún número de identificación, la fecha de admisión, la fecha de nacimiento, la edad exacta, el sexo, la procedencia, el grupo racial, la relación del informante con el niño (se depende de la capacidad de observación de un tercero) y el grado de confiabilidad del informante ya que como se depende de un tercero muchas veces la información no es objetiva, así como también es muy importante cuando se tienen niños con sospecha de abuso o agresión ya que la información tiende a ser manipulada.

2. Motivo de Consulta: ¿Por qué viene a consultar? Diarrea, fiebre, vómitos, entre otros.

3. Padecimiento Actual: Anotar en orden cronológico los detalles y la evolución de los síntomas desde que aparecieron hasta el momento en que el paciente se presenta, primero se da la oportunidad a los padres de relatar en sus propias palabras la evolución y luego se realizan preguntas dirigidas pis, asma bronquial, ara complementar la historia.

4. Antecedentes patológicos familiares: Se debe hacer énfasis en enfermedades cardiovasculares como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus; patologías alérgicas como dermatitis atópicas, rinitis, asma bronquial; patología genéticas; patologías neurológicas como epilepsia, migraña, retardo mental; hepatopatías como Wilson; nefropatías como insuficiencia renal crónica, enfermedad de Alport, nefritis, síndrome nefrotico; patología de tipo neoplasico. También es importante dar la oportunidad al informante de alguna otra enfermedad de la que no se haya preguntado como por ejemplo de tipo metabólica.

5. Antecedentes personales no patológicos: Conocer las características de la vivienda, disposición de excretas (cloaca, tanque séptico, aire libre), si se tiene agua potable, la fuente de agua (si es pozo, AyA, acueducto municipal), presencia de animales en el hogar (es importante saber el tipo y que contacto se tiene con los animales), grado de contaminación ambiental.

6. Antecedentes personales patológicos: Listado de enfermedades sufridas por el paciente desde su nacimiento hasta el momento de la entrevista. Dando énfasis en aquellas que comprometen el sistema inmunológico, como por ejemplo cuando se presenta un paciente con infecciones de oído a repetición, diarreas recurrentes, bronconeumonías en más de un episodio, entre otras es importante descartar algún tipo de inmunodeficiencia primaria.

7. Historia prenatal: Edad de la madre en el momento del embarazo, si ha tenido embarazos anteriores, como fue el curo del embarazo (Enfermedades, alguna infección, amenaza de parto prematuro, glicemias, contacto con animales, patologías propias del mismo), si hubo consumo de medicamentos o exposición a Rayos X, ganancia de peso de la madre durante el embarazo y finalmente grupo sanguíneo de la madre.

8. Historia del Parto: Duración del embarazo y de la labor de parto como tal. Es importante conocer el tipo de parto, si fue un parto espontaneo, si fue conducido (aun cuando arranca espontáneamente la labor de parto no es suficiente para sacar el niño en un tiempo determinado por lo que se termina ayudando con algún suero) o inducido (mujer que teniendo fecha de labor de parto no muestra ningún tipo de actividad por lo que se pone algún tipo de solución con una sustancia inductora de contractilidad uterina), así como también si al final sale espontáneamente o se tiene que utilizar algún tipo de fórceps o finalmente se da parto por cesárea (se debe indicar la causa de la cesárea como por ejemplo sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, cesárea anterior, compromiso del estado de conciencia en la madre, etc.).

Medidas antropométricas del niño al nacer (talla, peso, perímetro cefálico) y la clasificación de Apgar al nacer (se toma al minuto y a los cinco minutos del niño al nacer, es de 0 a 10 y toma en cuenta entre otros parámetros salud, frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, reflejos del niño, vigorosidad del llanto).

9. Historia neonatal: Padecimientos sufridos durante este período.

10. Historia de alimentación: Se debe hacer énfasis en lactancia Materna y cuanto tiempo se dio, o si se tuvo que suplementar con alguna fórmula, o leche de vaca o soya a qué edad se dio. Es importante conocer a qué edad se inicio la ablactación (introducción del alimento sólido) y cuáles eran los tiempos y tipos de comida. Así como también si fue necesario el suplemento de Hierro o algún tipo de vitamina (en qué edad y por cuanto tiempo).

11. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Se debe anotar la edad, y que tipo de cirugía o trauma y si necesito algún tipo de manejo especial.

12. Historia del crecimiento y desarrollo: Se debe consignar las diferencias que ambas tienen. Crecimiento que es el progreso antropométrico (Comparar a través de una grafica los parámetros de peso / Talla y circunferencia cefálica en las diferentes evaluaciones) del niño y desarrollo que es la maduración de los diferentes componentes del sistema nervioso, que se van a manifestar a través de los movimientos motores gruesos, finos, lenguaje y comunicación. Esto es importante porque nos va a permitir ver cuál es la evolución del niño.

Normalmente el niño en lo que se refiere a longitud aumenta alrededor de 3cm por mes en el primer trimestre, en el segundo trimestre 2cm por mes, para el segundo semestre crece alrededor de 1cm por mes. El perímetro cefálico al nacer es entre 32-35cm y luego crece 2cm por mes en el primer trimestre, 1cm por mes al segundo trimestre y 0,5cm en los mismos periodos de tiempo respectivamente. El peso es aproximadamente 750gramos por mes en el primer trimestre, 500gramos por mes en el segundo trimestre y aproximadamente 250 gramos por mes en el segundo semestre.

La etapas de desarrollo en el carnet del niño la madre puede poner las edades en que sonríe, vocaliza, control de la cabeza, control de la mano, rueda (darse vuelta alrededor 4meses), se queda sentado, gatea, prehensión, se empuja hacia arriba, camina con soporte, se para solo, camina solo, edad de salida del primer diente, cuándo habló por primera vez, cuándo y cómo se obtuvo el control en la defecación y en la micción. Edad de entrada a la escuela y el grado en que se encuentra actualmente, así como progreso, fracaso o éxito (para así descartar algún grado de retraso mental o falta de estimulo en la casa).

13. Inmunizaciones: Si recibió BCG al nacer y hepatitis B, los niños que nacen con peso de menos de 2500 gramos no se les pone la BCG al nacer.

Las vacunas de los 2, 4 y 6 meses que generalmente soy Difteria, Tosferina, Tétanos, Polio, Meningitis por Haemophilus Influenzae y Neumococo. 2 y 6 meses algún refuerzo de Hepatitis B.

Otras vacunas como rotavirus se recomiendan poner antes de los 6 meses.

14. Revisión por aparatos y sistemas: Se debe revisar de cabeza a pies cada uno de los diferentes órganos y sistemas, para así tratar de consignar algo que hayamos pasado por alto.

EXAMEN FISICO

En pediatría no se puede tener un orden establecido para realizar el examen físico, por lo que lo primero que se debe hacer es ganar la amistad del niño.

Medidas antropométricas:

• Talla (2 mecanismos: para el niño en bipedestación se toma con el niño de pie, es importante que pegue los pies a la superficie donde se va a calcular y que el mentón quede perpendicular; para el lactante con un infantometro donde el mentón debe estar perpendicular y se le estiran las rodillas).

• Peso, para niños menores de 20 kilos se utiliza la pediátrica. En caso de que a los niños mas grandes (balanza para adulto) les de miedo que los pesen se debe decirle a la madre que los alce y se toma el peso y luego solo el de la madre y se hace la resta.

• Circunferencia cefálica.

• Presión arterial (anotar el método usado y si el niño estaba llorando).

FONDO DE OJO

Es importante buscar el reflejo rojo con el oftalmoscopio, eso le habla a uno de la integridad de la retina. Cuando lo que se observa es alguna mancha blanca o algún tipo de mancha dentro de la parte roja, se debe pensar en la posibilidad de algún tipo de tumor como el retinoblastoma. De igual manera es importante ver si la luz queda simétricamente en ambas pupilas, en caso de no ser así se puede pensar en la posibilidad de un estrabismo.

Frecuencia cardíaca: Es variable a nivel de los diferentes grupos etareos:

– RN 70 -170

– Postnacimiento 120- 140

– 1-2 años 80 -140

– más 3 años 70 - 115

– Niño escolar mayor de 6 años 60-100

Peso y Talla

Cuando nos encontramos frente a un niño menor de dos años se cuantifica el peso y talla para la edad, se tienen muchas tablas que muestran el peso para la talla lo cual es útil en el niño mayor de un año de edad. Siempre se va a tener en color rosado para niña y celeste para niño.

En la imagen anterior se observa una tabla que se utiliza de 2 a 20 años. Se observa la talla en cm (Y) y la edad en años (X). Por ejemplo si tenemos un niño de 4 años y mide 1m entonces cae en el 50 percentil. Todo lo que esté por debajo del 5 percentil o por encima del 95 percentil, esta fuera del rango normal. Otro parámetro que debe llamar la atención es la velocidad del crecimiento, que por lo general para poderlo cuantificar bien en la grafica seria en 6 o 12 meses.

• Para niños >1 año el crecimiento de 1-2 años

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