Examen Físico Enfermería

Examen Físico General.

Patrón Normal: Paciente normo lineo que deambula sin dificultad, fascie y marcha no característicos de proceso patológico alguno. Guarda decúbito activo indiferente. Pelos de buena implantación y distribución normal. No alopecias. Unas con estrías longitudinales, no lúnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares. No presencia de circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual;168 libras. Talla: 171 cms.

Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la inspección, podemos ir evaluando aspectos generales tales como:

A). Constitución: El individuo puede ser:

 Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas. Poca estatura y son corpulentos.

 Normo líneos: Son bien proporcionados.

 Longilineos: Desarrollo desproporcionado de los miembros y el tronco pequeño.

B). Deambulacion:

 Deambula sin dificultad.

 Deambula con dificultad.

 No deambula.( sillón, camilla).

C). Decúbito: Se refiere a la posición del paciente en la cama:

 Decúbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda).

 Cecubito ventral o prono. (acostado boca abajo).

 Decúbito lateral. (derecho o izquierdo).

El decúbito puede ser también:

 Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado. Coloca la posición en que se le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas o extremadamente debilitado.

 Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza y puede ser indiferente o forzado según se modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia.

D). Marcha: De gran valor diagnostico sobretodo en la enfermedades del Sistema Nerviosos . Se debe observar no solo el modo de caminar, sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha guadanante, marcha ataxica, marcha cerebelosa, etc.

E). Fascie: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial o fisonómica es de vital importancia en el examen físico, así:

 Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumónica, etc.

 Sistema Cardiovascular: fascie aortica, etc.

 Sistema Digestivo: fascie hepática, etc.

 etc.

F). Coloración de la piel: Varia en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez, seudo ictericia, melanodermias, vitíligo, manchas acrómicas, cianosis, ictericia, etc.

G). Faneras:

 Pelos: Debemos observar: cantidad, distribución, implantación y calidad, de acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba, bigote, axilas y pubis.

 Uñas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color. Pude haber: Onicofagia (se come las unas), Onicodistrofia (deformidades en las uñas) ,Onicomicosis(hongos en las uñas).

H). Circulación colateral: Cuando existe un obstáculo por obstrucción, compresión o estrechamiento a la circulación sanguínea en los grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta dilatación vascular es visible en los vasos superficiales a merced de los cuales se restablece en parte la circulación sanguínea interrumpida por el obstáculo, se conoce con el nombre de circulación colateral.

I). Tejido Celular Subcutáneo: Normalmente en el se encuentra el tejido adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta delgado por haber disminuido o desaparecido su panículo, o por el contrario, si esta obeso por haber aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber:

 Edemas: Si el liquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra patológicamente aumentado.(edema cardiaco, renal, nutricional, etc).

 Mixedema: El Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide. No deja godet, se acompaña de sequedad y descamación de la piel, fragilidad y escasez de pelos.

 Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo determinando la deformidad y aumento de volumen de la región, es gas, casi siempre aire, hay crepitación característica a la palpación.

J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos y el emitido por el organismo. Puede ser:

 Normal: entre 35oC. –36,8oc.

 Febrícula: entre 37oc. – 37,9oc.

 Hipertermia: 38 oc y mas.

K). Peso y Talla: Para la realización del peso, debemos primeramente cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al paciente tener las precauciones de preguntarle: si ingirió alimentos recientemente, si defeco u orino, que este ligero de ropas y descalzado, también ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera su edad , sexo y estado. Generalmente acostumbramos a colocar al paciente de frente a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a tallarlo es conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al tallimetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre su superficie movible, lo cual podría provocarle una caída, o el tener que bajarse y volver a subir a la pesa.

Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente este parado lo mas erecto posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo mas pegado posible a la torre de la pesa.

La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde cualquier otra posición, ya que puede leerse de manera falseada.

Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el peso habitual del paciente, lo cual nos permitirá conocer las diferencias actuales, ya bien sean por exceso o por defecto, en relación con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo.

intrODUCCIÓN

Aun en nuestros días, es común en México encontrar la práctica de Enfermería convertida en rutina, tareas ajenas que restan tiempo al propósito de la disciplina; de esta manera se crean conflictos entre enfer¬meras de diferentes turnos, tales como: recibir el servicio, el material, contar inventario, equipo, entre otras actividades.

Desde nuestro punto de vista, se han confundido estos quehaceres, limitando la posibilidad de hacer una En¬fermería diferente, precisamente por caer en el impulso cotidiano que no permite analizar y razonar las activi¬dades que se realizan diariamente; es imperioso poner freno a estas rutinas, proyectando a la Enfermería a través de la investigación hacia formas más elaboradas que combinen la teórica con la práctica y además que la evidencien.

La práctica de la Enfermería ha crecido desde distintos enfoques utilizando modelos teóricos de influencia ex¬tranjera, modificándolos para recurrir a ellos como guía en el plan de cuidado de Enfermería que nos permite evidenciarla.

De esta manera, la importancia de implementar el proceso Atención de Enfermería (PAE) es la base para llevar a cabo tareas de enfermería, ayuda a utilizar el pensamiento crítico y brinda un cuidado humanístico, además de que motiva al personal de Enfermería para analizar lo que hace y planear el cuidado.

El presente trabajo fue llevado a cabo en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos; muestra cómo el PAE utiliza la Teoría General del Autocuidado de E. Dorothea Orem aplicada a un paciente adulto maduro con diagnóstico médico (hematoma en fosa posterior), el cual se describirá conforme a la valoración de En-fermería.

Justificación

En el siguiente trabajo se plantea la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería, vinculando la práctica con la teoría del autocuidado de Elizabeth Dorothea Orem, para dejar evidencia del conocimiento que Enfermería aplica en la práctica y así contribuir al desarrollo de la disciplina.

Objetivos

• Realizar un plan de cuidado que permita brindar una atención de enfermería personalizada.

• Utilizar la teoría del autocuidado de Dorothea Orem en el proceso de Enfermería para que permita mostrar el vínculo entre práctica y teoría de Enfermería.

Marco teórico

Proceso de Atención de Enfermería

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1977 definió al Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como “un sis¬

Pasos del PAE Acciones que deben realizarse en cada etapa

Valoración Recoger y examinar la información sobre el estado de salud, buscando evidencias de funcionamiento normal o factores de riesgo que puedan generar problemas de salud.2

Diagnóstico Analizar los datos e identificar los problemas reales y po-tenciales, que constituyen la base del plan de cuidados.2

Planificación Consta de cuatro fases:

1. Determinar las prioridades inmediatas

2. Fijar los objetivos

3. Determinar las intervenciones

4. Documentar o Individualizar el plan de cuidados.2

Ejecución Puesta en práctica del plan reflexionando en cada acción.

Consta de tres fases;

1. Valorar el estado actual de la persona antes

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