FISIOLOGIA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACION MECANICA

DR. SUSAN R. WILCOX: En este video, vamos a discutir la fisiología de la ventilación mecánica.

El propósito de este video no es proporcionar una revisión integral de toda la fisiopatología pulmonar. La meta aquí es tocar los aspectos más destacados de la fisiología que son relevantes para el cuidado de un paciente gravemente enfermo junto a su lecho.

El primer concepto a revisar es la relación ventilación-perfusión. Lo que esto significa es que la ventilación o el suministro de oxígeno y la eliminación de CO2 son adecuados para las necesidades del cuerpo. Esto se indica aquí mediante esta figura que usaremos repetidamente a lo largo del video.

Desafortunadamente, muchos de nuestros pacientes con enfermedades críticas no tienen una relación de ventilación-perfusión adecuada. Una de las causas más comunes de hipoxemia en pacientes críticamente enfermos, especialmente aquellos con COVID-19, es el cortocircuito o "shunt".

Cuando decimos cortocircuito o "shunt" lo que queremos decir es que hay partes de los pulmones que no están siendo ventiladas adecuadamente, aunque la sangre aún se dirige a esas áreas. El ejemplo clásico es un corto circuito o shunt intracardiaco. Este es un defecto anatómico que hace que parte de la sangre evite la oxigenación y la ventilación adecuadas. Lo que ocurre entonces es que la sangre oxigenada, que pasa normalmente por los pulmones, se mezcla con la sangre desoxigenada y conduce a una hipoxemia generalizada. Si bien este es un ejemplo extremo, lo vemos muy comúnmente dentro de los propios pulmones.

Un gran ejemplo es la atelectasia. Entonces, si una parte del pulmón se descomprime y no participa en el intercambio de gases, aún está recibiendo perfusión y eso puede conducir a hipoxemia. Del mismo modo, las partes de los pulmones que están llenas de edema u otros infiltrados tendrán el mismo efecto.

Cuando observamos los pulmones de un paciente que tiene SDRA, vemos mucha heterogeneidad. Aquí en esta radiografía, vemos un profundo ejemplo de eso. Observamos áreas aquí arriba que tienen una relación ventilación/perfusión normales y participan con relativa regularidad en el proceso. Aquí hay una gran área de edema profundo y consolidación e infiltración. Y luego, pueden imaginarse que hay partes de las bases que tienen atelectasia.

Y así, aunque tengo un ejemplo aquí de áreas brutas de partes normales edematosas y atelectásicas del pulmón, reconozcan que en un paciente individual esto variará.

Y a menudo puede ocurrir en un nivel más micro en lugar del nivel macro que estoy usando aquí como ejemplo.

Otro concepto importante en la fisiopatología de la hipoxemia es el desreclutamiento. Cuando decimos desreclutamiento, estamos hablando de atelectasias a gran escala.

Tenemos pacientes que ingresan, tienen una fuerza inspiratoria negativa. Están participando en una ventilación con presión negativa, que es una forma muy eficiente de ventilación. Los sedaremos, los relajaremos, los intubaremos, los pondremos en el ventilador y se desreclutarán profundamente.

Si los acostamos, y luego sus pulmones, que están cenagosos y cargados de edemas, con infiltrados, colapsarán sobre sí mismos.

También empeora, porque el corazón también comprimirá los pulmones, el contenido abdominal sube y comprime la parte inferior de los pulmones.

Y esto no es solo un esquema. Pueden ver aquí, esta es la tomografía computarizada de alguien que está acostado. Y pueden ver que el corazón en realidad está causando la compresión, provocando desreclutamiento detrás de ello.

Otro concepto clave es la vasoconstricción hipoxémica. Entonces, cuando tienen una unidad pulmonar que por cualquier motivo no está participando en un intercambio de gases adecuado, lo que puede ocurrir es que el cuerpo intentará corregir eso minimizando la perfusión a ese pulmón.

Entonces habrá una constricción que conducirá a una disminución de la perfusión de estas unidades pulmonares defectuosas.

Esto ocurre todo el tiempo. Todos tenemos áreas de ventilación-perfusión a diario, lo cual es normal. Y nuestro cuerpo es capaz de usar mecanismos compensatorios para optimizar nuestra relación de ventilación-perfusión. Pero cuando un paciente se enferma gravemente, a veces esos mecanismos son abrumados y no funcionan.

Otro concepto en el cual pensar para la fisiopatología pulmonar es la fisiología normal de la eliminación de dióxido de carbono. Aquí, en este ejemplo, vemos dióxido de carbono entrando y luego siendo ventilado. Este proceso es muy eficiente. Y entonces, el principal determinante en la eliminación de CO2 es solo la cantidad de gas que se mueve a través de los pulmones.

Cuantificamos esto cuando hablamos de la ventilación mecánica como ventilación minuto. Es el volumen tidal multiplicado por las respiraciones por minuto. Lo tengo ilustrado aquí mostrando el volumen en los pulmones y pensando en cuántas veces por minuto entra y sale.

Considerar la mecánica pulmonar es muy importante y no solemos pensar en ello en casos en los que no estamos hablando de ventilación mecánica. En este ejemplo de aquí, tenemos en la parte superior un conjunto normal de pulmones y vías respiratorias. Sin embargo, algunos de nuestros pacientes pueden tener problemas de resistencia.

Resistencia significa resistencia al flujo. Tienes que tener flujo de aire para tener resistencia. Y pueden ver, aquí en este ejemplo, podría representar a alguien que tiene asma, sería un gran ejemplo de alguien que tiene un problema de resistencia. En cambio, hay pacientes que tienen problemas de complianza.

Sus vías respiratorias están bien, no tienen problemas con el flujo, pero los pulmones en sí están rígidos, edematosos, no se inflan muy fácilmente.

Esos son pacientes que tienen un problema de complianza. También pueden ver problemas de complianza en pacientes que tienen una pared torácica grande, contenido abdominal pesado, hipertensión intraabdominal, cualquier cosa en el sistema pulmonar que cree esa pesadez en los pulmones o la pared torácica conducirá a un problema de compliancia.

Podemos usar el ventilador para ayudarnos a determinar si un paciente tiene un problema de resistencia o un problema de compliancia. o, a veces, ambos. El ventilador nos dará mucha información sobre la mecánica pulmonar. El primer punto a observar es la presión inspiratoria máxima.

La presión inspiratoria pico es la presión máxima para cualquier respiración. Por eso se llama presión pico. Cuando hablamos de la presión inspiratoria pico o máxima, observamos factores que involucran tanto a la resistencia como a la complianza por igual. La complianza se mide por la presión meseta.

...