FISIOPATOLOGÍA DE LA PREECLAMPSIA

FISIOPATOLOGÍA DE LA PREECLAMPSIA.

INTRODUCCIÓN.

La eclampsia se ha documentado durante más de 2400 años, y las características de la preeclampsia del síndrome prodrómico (anteriormente conocida como toxemia del embarazo) se han documentado durante casi 200 años. Sin embargo, la fisiopatología de estas afecciones sigue siendo poco conocida y limita las intervenciones terapéuticas. Se ha establecido durante mucho tiempo que se requiere una placenta, pero no un feto, y que el síndrome finalmente se resuelve una vez que se extrae la placenta. Por lo tanto, en términos de patogénesis, es principalmente un trastorno placentario. Aunque comúnmente se describe como una entidad distinta, la preeclampsia, al menos su variedad de inicio temprano, es solo una en un espectro de complicaciones del embarazo que comparten una fisiopatología común centrada en la placentación desordenada. Ese espectro, denominado "trastornos de la placentación" o "grandes síndromes obstétricos", incluye aborto espontáneo tardío, desprendimiento prematuro de la placenta, restricción del crecimiento fetal (FGR), ruptura prematura de las membranas y parto prematuro.

 La falta de modelos animales preclínicos espontáneos para estas afecciones ha limitado nuestra comprensión, pero los avances recientes en "tecnologías ómicas" y la derivación de cultivos organoides del endometrio y el trofoblasto placentario crean nuevas oportunidades para la investigación sistemática. Esta revisión considera modificaciones a la definición de preeclampsia y la epidemiología, predicción, tratamiento y consecuencias a largo plazo del síndrome. En cuanto a la fisiopatología, la revisión resume la evidencia emergente de que hay al menos dos subtipos: preeclampsia de inicio temprano y tardío, y casi con certeza aún hay que identificar otros. La preeclampsia de inicio temprano es ampliamente reconocida por tener principalmente una causa placentaria, mientras que la preeclampsia de inicio tardío puede centrarse en las interacciones entre la senescencia de la placenta y una predisposición genética materna a enfermedades cardiovasculares y metabólicas. Si bien a menudo se presentan como subtipos distintos, en realidad el equilibrio entre las causas placentarias y maternas probablemente varía entre los individuos en todo el espectro de la edad gestacional en la presentación clínica. Discutimos la fisiopatología a la luz de los avances recientes de nuestra comprensión de las interacciones materno-fetales que tienen lugar en las primeras semanas después de la implantación, y enfatizamos la importancia del endometrio durante los períodos pre y peri-concepcionales para el éxito del embarazo.

DEFINICIÓN.

Definir la preeclampsia es difícil porque es un síndrome caracterizado por un grupo de características clínicas que, cuando ocurren juntas, conducen al diagnóstico y al tratamiento. No hay un estándar de oro, y todas las características son, de forma aislada, no específicas. Las características numéricas, como la presión arterial o la proteinuria arterial, se definen mediante umbrales, que a su vez son arbitrarios. Por lo tanto, aunque las definiciones parecen precisas, no están basadas de forma segura y dejan incertidumbres importantes. Solo una definición basada en características patógenas únicas resolverá esta situación insatisfactoria. Hasta hace poco, la definición aceptada de preeclampsia era la aparición de hipertensión y proteinuria de nuevo inicio en la segunda mitad del embarazo y que se resolvían después del parto. La hipertensión de inicio más común y menos peligrosa sin proteinuria se denominó hipertensión gestacional.

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 Posteriormente, se han propuesto mejoras, pero la hipertensión de inicio nuevo sigue siendo común en todas las versiones. Actualmente, el diagnóstico respaldado por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP) abarca la hipertensión de inicio nuevo (sistólica> 140 mmHg y diastólica> 90 mmHg) acompañada de una o más características adicionales: proteinuria, otra disfunción de órganos maternos (incluyendo afección hepática, renal, neurológica) o hematológica, y / o disfunción uteroplacentaria, como restricción del crecimiento fetal y / o hallazgos anormales de ultrasonido Doppler del flujo sanguíneo uteroplacentario. Las categorías de hipertensión en el embarazo reconocidas por el ISSHP se muestran en la figura 1.

A medida que la fisiopatología se vuelve más clara, se están desarrollando ensayos de marcadores bioquímicos, como las concentraciones maternas de factores angiogénicos o antiangiogénicos, para mejorar el diagnóstico y la predicción. Estos ensayos pueden eventualmente incorporarse en definiciones más precisas de preeclampsia y síndromes placentarios relacionados. En consecuencia, la hipertensión en sí misma no es una parte necesaria del síndrome. Tanto el ISSHP como el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomiendan que los términos preeclampsia "severa" y "leve" ya no se usen, ya que todos los casos son potencialmente amenazantes clínicamente. Por el contrario, la distinción entre las formas de inicio temprano y tardío del síndrome es cada vez más reconocida, con una cuenca de edad gestacional de 34 semanas.

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EPIDEMIOLOGÍA.

La complejidad de definir la preeclampsia afecta la precisión de determinar su incidencia, especialmente en diferentes países. La verificación es incompleta en países de ingresos bajos y / o medios (LMIC), y la estandarización de la precisión del diagnóstico es casi imposible. Las tasas basadas en las instituciones estarán sesgadas por la derivación de casos, especialmente en los centros terciarios donde se realiza la mayor parte de la investigación. Una estimación global derivada de datos de casi 39 millones de embarazos sugiere una incidencia del 4,6%. Se encuentran amplias diferencias regionales, con una incidencia reportada tan baja como 0.4% en Vietnam. La condición es especialmente común en mujeres indígenas o con ascendencia del África subsahariana.14 La incidencia de eclampsia es más baja pero bastante variable, desde 0.015% en Finlandia hasta un 2.9% estimado en algunas partes de África, lo que ilustra que la tasa depende en parte del acceso a la atención obstétrica.

La mortalidad materna por preeclampsia / eclampsia es más alta en LMIC, y en todo el mundo representa al menos 63 000 muertes maternas por año. En los países de altos ingresos, el mayor progreso en la reducción del peaje materno se realizó durante el período 1940-1970. Al mismo tiempo, los avances importantes en el manejo clínico fueron pocos, y las mejoras sustanciales en las tasas de mortalidad materna por preeclampsia / eclampsia se lograron mediante avances empíricos en la atención, educación profesional, mayor competencia clínica y, más recientemente, la aplicación constante de pautas nacionales, como en el Reino Unido, del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE). En el LMIC, que carece de recursos equivalentes, la preeclampsia representa casi el 30% de todas las muertes maternas en 29 países (20 por 100 000), una tasa de mortalidad del 0,8% para las mujeres afectadas. Esto es más de 200 veces mayor que la tasa específica de mortalidad del 0,03% en el Reino Unido, suponiendo que la incidencia nacional de preeclampsia es de aproximadamente el 3%.

Los factores de riesgo enumerados en el cuadro 1 representan datos de tres revisiones sistemáticas. Sin embargo, como es probable que haya múltiples subtipos fisiopatológicos, no se puede esperar que se compartan todos los factores de riesgo. El riesgo de preeclampsia es mayor en un primer embarazo (~ 4%), y existe un efecto protector de un primer embarazo normal con menor riesgo (~ 2%) en embarazos posteriores. El riesgo de recurrencia es alto; ~ 15% después de un embarazo preeclamptico y ~ 32% después de dos embarazos en una cohorte de casi 800000 embarazos en Suecia, con algún efecto de confusión por un intervalo de parto más largo. El sexo fetal se reconoce cada vez más como una característica de riesgo importante. Un metaanálisis basado en 219 575 embarazos únicos, de los cuales 9033 desarrollaron preeclampsia, encontró que cuando el embarazo se dio a término (≥37 semanas) no hubo diferencia en la proporción de sexos.[pic 3]

Sin embargo, se encontró un predominio de fetos femeninos en aquellos embarazos que dieron a luz antes de las 34 semanas (odds ratio 1.36, intervalo de confianza del 95% 1.17-1.59). Los análisis de las diferencias de sexo en la expresión del gen placentario indican que casi la mitad están unidos por X y surgen del escape de la inactivación de X. Por lo tanto, el feto masculino puede ser más susceptible a la placentación subóptima, o menos adaptable a condiciones adversas. Esto puede reflejar diferencias de sexo en la perfusión uteroplacentaria. El índice de pulsatilidad de la arteria uterina es más alto, y la muesca de la forma de onda Doppler es más común en mujeres que llevan un feto masculino en comparación con un feto femenino, lo que indica una mayor resistencia vascular. Por lo tanto, la pérdida temprana de embarazos más graves con fetos masculinos podría explicar el sesgo sexual femenino de preeclampsia de inicio temprano.

ROL PRIMARIO DE LA PLACENTA.

Los factores que emanan de la placenta hacia la circulación sistémica se consideran como resultado del síndrome materno de preeclampsia. El estrés oxidativo del sincitiotrofoblasto, el tipo de célula que forma la cubierta epitelial de las vellosidades placentarias en contacto con la sangre materna, es uno de los sellos distintivos, particularmente en la forma de inicio temprano. Cuando está estresado, el sincitiotrofoblasto libera una mezcla compleja de factores, que incluyen citocinas proinflamatorias, exosomas, agentes antiangiogénicos y ADN fetal libre de células, en la circulación materna. Estos interrumpen la función endotelial materna dando como resultado una respuesta inflamatoria sistémica, el síndrome clínico de preeclampsia (fig. 2). Diferentes factores estresantes pueden perturbar el sincitiotrofoblasto, pero el principal en la preeclampsia de inicio temprano es la mala perfusión uteroplacentaria secundaria a la remodelación defectuosa de las arterias espirales uterinas. Por el contrario, en los casos de inicio tardío, la causa es más probable un desajuste creciente entre la perfusión materna normal y las demandas metabólicas de la placenta y el feto, junto con una predisposición materna a la inflamación, un IMC alto y / o una presión arterial alta. Para comprender el defecto subyacente primario en el espectro de complicaciones del embarazo relacionadas con la placenta, es necesario centrarse en los eventos tempranos en el desarrollo de la placenta.

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