Farmacología para el dolor

Farmacología para el dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si esta existiera, usualmente asociado a ansiedad y con un incremento de la actividad del sistema nervioso simpático.

El manejo del dolor es uno de los problemas más comunes en la práctica odontológica y muchas veces el tratamiento mismo puede ser causal de reacciones dolorosas.

Estimulo nocivo –> destruye o lastima –> térmico, mecanico o quimico <–>impulso eléctrico – > sistema nervioso central

Para que un individuo perciba un estimulo nocivo como dolor este debe de ser transmitido como un impulso eléctrico desde el sitio de la injuria hasta el sistema nervioso central, proceso conocido como nocicepcion.

• Vias de conducción del dolor

• Receptores nociceptivos aferentes.
• Fibras nerviosas aferentes primarias.
• Cuerno dorsal espinal via ganglio de la raíz dorsal.
• Tracto espinotalamico y fibras colaterales.
• Talamo.
• Centros cerebrales superiores.
• Via descendente.

Cuando se enfrenta un procedimiento sea para aliviar un dolor o problema odontológico, se manipula la encia, mucosa, hueso o tejidos dentales. El dolor resultante en gran parte se debe al proceso inflamatorio agudo resultante. Cuando las células son dañadas o destruidas ciertos mediadores químicos son producidos estimulando los nociceptores que generaran impulsos nerviosos. Entre estos mediadores encontramos histamina, polipetidos (bradiquinina, sustancia P) y serotonina.

Aunque no es capaz de causar dolor directamente, otros mediadores químicos tales como las prostaglandinas, sensibilizan los nociceptores reduciendo sus umbrales de activación.

• Mecanismo de sensibilización periférica

Lesión: tejidos lesionados, células sanguíneas, fibras nerviosas -> “Sopa inflamatoria”: se sintetizan distintos iones, serotonina, histamina, prostaglandinas, bradicinina, citoquinas, etc -> provocan que un receptor en reposo (umbral elevado) pase a ser un receptor activado (umbral reducido).

Sensibilización: es el mecanismo que hace que los receptores del dolor (nociceptores) disminuyan su umbral de respuesta y se activen por estímulos menos intensos y duraderos.

Según su evolución el dolor puede ser:

• Dolor agudo: tiene carácter protector, es de corta duración y se acompaña de ansiedad.
• Dolor crónico: resulta dañino para el individuo que lo padece, es de larga duración, se acompaña de depresión.

Según su localización el dolor puede ser:

• Dolor somático: afecta zonas como piel, hueso o partes blandas. Bien localizado. Responde a analgésicos tipos AINES o morfínicos.
• Dolor visceral: afecta a zonas viscerales, torácicas, abdominales o pélvicas. Mal localizado.

Según la afectación del SNC el dolor puede ser:

• Dolor nociceptivo: lesión de diversos tejidos, sin incluir el sistema nervioso. Responde a AINES (dolor agudo) o analgésicos opioides (morfina). Síntomas clásicos.
• Dolor neuropatico: lesión especifica del sistema nervioso. Responde a fármacos del tipo antidepresivo o antiepiléptico. Síntomas atípicos.

• Aspectos generales del tratamiento del dolor

La mayoría de pacientes puede ser tratada eficazmente con medidas simples al alcance de cualquier médico. No obstante, los resultados obtenidos en la práctica clínica distan de ser satisfactorios debido a:

1. Comunicación inadecuada entre los pacientes y los profesionales de la salud.
2. Ausencia de tratamiento individualizado: es habitual ver tx estandarizados en los que se prescribe la analgesia si dolor o cada 6-8 horas, sin tener en cuenta la variabilidad individual en la respuesta a los analgésicos y de la percepción del dolor.
3. Omisión de un tratamiento escalonado.
4. Conocimientos erróneos y manejo inadecuado de los fármacos, en especial los opioides.
5. Métodos inadecuados en la administración de los fármacos.
6. Defecto de la identificación de los casos que precisan tratamiento coadyuvante.
7. Consideración y no tratamiento de los factores agravantes del dolor como depresión, ansiedad, deficiente información, déficit nutricional o alteración del sueño.

El tratamiento del dolor debe abordar la etiología y el síntoma:

1. Tratamiento etiológico: el dolor se suele minimizar o resolver al tratar la lesión o la enfermedad orgánica que lo causa. Por tanto, el tratamiento etiológico es la mejr aproximación terapéutica al dolor. Ejemplos de medidas etiológicas para alivar el dolor son:

1) En el dolor dental secundario a una patología pulpar que se alivia con el tratamiento de conductos.

1. En el dolor visceral (colico biliar, colico nefrítico) o por espasmo musculas: los espasmolíticos.

1. Tratamiento sitnomatico:

1. Los objetivos del tratamiento sintomático son:

• Aliviar el dolor- mediante la inhibición o modulación de transmisión del estímulo nociceptivo a nivel periférico, espinal o supraespinal.
• Incrementar la funcionalidad del paciente.
• Minimizar

Farmacológico: debido a que el dolor es fruto de un equilibrio entre los mecanismos generadores y moduladores de la transmisión del estímulo nociceptivo a diferentes niveles es interesante considerar que los fármacos:

• Detengan el dolor antes de que comience.
• Potencian los sit moduladores inhibitorios del estímulo nociceptivo.
• Bloqueen los sistemas moduladores excitatorios.

Psicologica: una interrelacion medico-paciente adecuada es fundamental para que el tratamiento resulte beneficioso.

Fisico rehabilitadora: son una serie de medidas que incluyen el ejercicio físico controlado, fisioterapia e higiene postural, electroterapia entre otras. Especialmente útiles en el tratamiento del dolor agudo postraumático, musculo-esquelético y en el crónico maligno.

Medidas farmacológicas en el tratamiento sintomático

• La medicación debe ser titulada individualmente, el resultado final ha de ser el alivio del dolor con unos fectos secundarios soportables y asumibles

En relación a ello hay que recordar que:

1. Los analgesicos son eficaces desde la primera toma y su tocixidad suele ser proporcional a la duración del tratamiento
2. La medicación debe de ir mediante un ajuste ascendnete hasta conseguir un resultado satisfactorio y unos efectos secundarios tolerables.
3. Una vez determinada la dosis adecuada, los px deben mantener dicha dosis. Si cambia de manera importante la respuesta puede ser necesario un reajuste de dosis para asegurar que se mantiene una dosis optima (esta regla no sirve para fármacos con dosis de techo como los AINES):
4. Ante un cambio de la vía de administración hay que reevaluar la dosis ya que pueden variar en función de la farmacocinetica y farmacodinamica de la sustancia.

Normas de seguridad en tx farmacológico

• Emplear el fármaco que mejor se conozca.
• Utilizar fármacos con un gran margen terapéutico
• Cuando se plantee un cambio de fármaco, se debe comenzar con la administración del nuevo fármaco a dosis equianalgesicas
• Emplear las vías menos invasivas, de preferencia vía oral.
• Emplear las pautas posológicas más simples.
• Aconsejar siempre todas las medidas no farmacológicas posibles: reposo, calor, frio, ferlas, bastones de descarga, posturas, etc.
• Advertir de los efectos secundarios y vigilar las interacciones.
• Dar opciones de refuerzo. Explicar al paciente hasta donde puede aumentar la dosis de analgesia, en caso de obtener analgesia insuficiente.

• Dolor nociceptivo:

• Responde a AINES y opiodes.
• El dolor considerado leve es candidato a los AINES.
• Para el dolor moderado es útil la administración de AINES potentes o una asociación de estos a opioides menores.
• Ante un dolor intenso, aunque se de uso común aplicas AINES, están indicados los opioides mayores.
• Si la gravedad del dolor hace previsible que no pueda ser controlada con la administración conjunta de AINEs y opioides, se debe de recurrir a técnicas analgésicas un poco más sofisticadas.

El dolor post operatorio de los procedimientos dentales y maxilofaciales está altamente influenciado por un componente inflamatorio periférico. La activación de ciertos mecanismos centrales (SNC) también participa en la percepción del estímulo doloroso. El manejo de este tipo de dolor debe de considerar todos los factores necesarios para reducirlo de forma local y a su vez los procesos centrales que propagan el dolor.

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