Ficha De Blanqueamiento

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

UNAH-VS

Metodología de la investigación

Tema: Estudio comparativo de la efectividad de tres productos blanqueadores en jóvenes de 20-30 años desarrollada en el mes de noviembre del 2013.

Ficha

Nombre del paciente: ________________________________________________

Edad: __________________________ Sexo: 1 ( ) Masculino 2( ) Femenino

Carrera: __________________ Número de teléfono: ______________________

a.) Consume usted productos tales como:

 ____Café

 ____Té (especialmente el negro)

 ____Chocolate

 ____Golosinas

 ____Moras

 ____Frambuesas

 ____Cerezas

 ____Vino tinto

 ____Remolacha

 ____Gaseosas con colorante (sobre todo al estar frías)

 ____Los helados de agua

 ____Salsa de tomate

 ____Salsa de soja

 ____Uvas

 ____Curry

 ____Aguacate

b.) Con que tanta frecuencia consume estos productos:

1. ( ) 2-3 veces a la semana

2. ( ) más de 3 veces a la semana

3. ( ) diariamente

4. ( ) más de 1 ves a día

c.) Producto a ser utilizado por paciente:

1. ________ Pasta Colgate Luminous White

2. ________ Banditas Oral-B 3D White Whitestrips

3. ________ Enjuague bucal Colgate Plax Whitening

4. ________ Pasta de control Colgate total 12 Clean Mint

d.) Medición de paciente día cero. Fecha: _______________________

Pieza dental 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3

Escala de color

e.) Medición del paciente según lo estipulado por el fabricante para ver resultado. Fecha: _______________________

Pieza dental 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3

Escala de color

f.) Mediación del paciente al termino del producto banditas Oral-B 3D White Whitestrips. Fecha: ________________________

Pieza dental 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3

Escala de color

g.) Medición del paciente al termino del enjuague bucal Colgate plax whitening. Fecha: __________________________

Pieza dental 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3

Escala de color

h.) Medición del paciente a las 3 semanas si el producto utilizado es pasta Colgate luminuos White o pasta de control Colgate total 12 Clean Mint. Fecha: ___________________________

Pieza dental 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3

Escala de color

Observación: Yo ________________________________________ doy mi total consentimiento para ser partícipe de la investigación sobre estudio comparativo de la efectividad de tres productos blanqueadores en jóvenes de 20-30 años desarrollada en el mes de noviembre del 2013 por los alumnos de la clase de metodología de la investigación.

___________________________________________

Firma

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