Fractura De Femur Por Use De Bofosfonatos

Atraumática Fractura de fémur bilateral de largo plazo con bisfosfonatos Uso

abstracto

Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis se tratan comúnmente con la clase de los bifosfonatos, medicamentos , uno de los medicamentos más prescritos en los Estados Unidos. En los últimos 4 años , se han publicado informes que implica que la terapia con bifosfonatos a largo plazo podría estar vinculada a las fracturas diafisarias femorales no traumáticas .

En este artículo se presenta un caso de una mujer de 67 años de edad que presentó una fractura de fémur derecho atraumática . Tenía una historia clínica destaca por el uso del bifosfonato alendronato durante 16 años antes de ser cambiado a ibandronato durante 1 año antes de la presentación. Ella había sufrido una fractura similar en el lado contralateral 3 años previamente .

Este caso , además de una revisión de la literatura muestra que el uso de la clase de los bifosfonatos, medicamentos durante un periodo prolongado de tiempo puede dar lugar a un aumento de la susceptibilidad a las fracturas diafisarias femorales no traumáticas . Algunos estudios han sugerido que la razón puede ser el mecanismo de acción de los bisfosfonatos , resultando en una disminución del recambio óseo y de remodelación . Los estudios no han demostrado si toda la clase de medicamentos producir un resultado similar , pero los pacientes que han sido tratados con cualquier bisfosfonato durante un período prolongado de tiempo deben ser considerados en riesgo . En pacientes que ya han sufrido una fractura de la diáfisis femoral , las imágenes del lado contralateral se debe realizar para identificar engrosamiento cortical como una señal temprana del riesgo de fractura . Los pacientes también deben ser interrogados sobre dolor en el muslo .

Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis se tratan comúnmente con la clase de los bifosfonatos, medicamentos. En 2006 , aproximadamente 22 millones de recetas de este medicamento fueron escritas en los Estados Unidos (National Prescription Audit Plus 2006 , IMS Health , Norwalk , Connecticut ) . Sin embargo , desde 2005, se han publicado informes indican que la terapia con bifosfonatos a largo plazo podría estar vinculada a atraumática diáfisis femoral baja energía fractures.1 - 7 En este artículo se presenta un caso de una mujer de 67 años de edad, con antecedentes de bilateral secuencial las fracturas de fémur no traumáticas después de su uso a largo plazo de los bifosfonatos .

Reporte de un caso

Una mujer de 67 años de edad se presentó al servicio de urgencias con una fractura de la diáfisis femoral derecha espontánea. No había historia de trauma y el dolor que ella negó antecedente. Una revisión de su historial médico reveló que había sufrido una fractura de la diáfisis femoral izquierda en circunstancias similares 3 años antes , que habían sido tratados con enclavado intramedular . En esa lesión anterior , informó la sensación de "dar forma " antes de caer. Ella no tenía factores de riesgo de fracturas patológicas . Ella era una persona que no fuma y no toma corticosteroides. Tenía una historia lejana de la terapia de reemplazo hormonal antes de 1985 para prevenir la osteoporosis . Ella comenzó a tomar alendronato 70 mg por semana en 1991 a la osteopenia y se cambió al ibandronato 150 mg mensuales en 2007 por un régimen de dosificación más conveniente. Además , su historial médico incluye la escoliosis degenerativa dorsolumbar .

Las radiografías de la pelvis, la cadera derecha, y el fémur derecho reveló una fractura diafisaria desplazado a la tercera unión femoral derecha proximal y medio. Hubo pruebas de osteopenia en las regiones metafisarias (Figura 1). Dada su historia anterior de la fractura en el lado contralateral y la falta de factores de riesgo de fracturas espontáneas, un escáner de imagen de resonancia magnética sin contraste se obtuvo para excluir una fractura patológica. Se mostró ninguna evidencia de una lesión ósea u otra anormalidad. Una revisión de los registros de su fractura previa no mostró evidencia radiográfica de una neoplasia subyacente para explicar esa lesión.

En el día de la admisión, se sometió cephalomedullary varilla de fijación. No hubo complicaciones postoperatorias, y fue dada de alta después de 5 días. La anatomía patológica de los fragmentos de hueso eliminado durante el procedimiento mostró ósea cartílago hialino trabéculas y sin evidencia de granulomas o tumores.

A los 6 meses de seguimiento, la paciente refirió dolor mínimo en el sitio de la fractura. Ella fue deambular con un bastón y se mantiene el rango de movimiento. Las radiografías mostraron la varilla intramedular en su lugar con evidencia de formación de callos y una línea de fractura visible (Figura 2). Debido a los signos de consolidación retardada, dinamización se realiza retirando el tornillo de enclavamiento distal. Ella ha decidido suspender el uso de cualquier tipo de medicamento bisfosfonato ya que su segunda caída. Radiografías convencionales en 1-año de seguimiento mostraron que la fractura se había curado por completo (Figura 3).

discusión

Algunos estudios han sugerido que el uso de bisfosfonatos de larga duración puede ser un factor de riesgo para atraumática eje femoral fractures.1 - 8 Se cree que los bisfosfonatos inhiben el ciclo normal de remodelación ósea , lo que limita así la reparación nativa y que conduce a la acumulación de microfracturas , que coloca un paciente a un mayor riesgo de los huesos largos fractures.8 , 9 en un estudio de doble centro , Odvina et al 8 examinó los resultados de la biopsia de hueso de 9 pacientes tratados con alendronato durante 3 a 8 años para la osteoporosis o la osteopenia ; esos autores propusieron que el mecanismo detrás de este paradójico aumento de la incidencia de fracturas de diáfisis femoral es la supresión severa de renovación ósea con bifosfonatos . Se confirmó esta teoría histológicamente como una disminución de las superficies osteoclástica y osteoblástica e identificaron una reducción o falta de tetraciclina etiquetado , lo que indica la disminución de mineralizadas bone.8 Todos los pacientes , incluyendo los que recibieron la terapia de estrógeno , habían disminuido la formación de hueso y ningún doble tetraciclina etiquetado .

Debido a los bifosfonatos se unen al hueso y se liberan lentamente durante la resorción ósea , 10 puede tomar varios años para cualquier efecto perjudicial a hacerse evidente . Por ejemplo , el alendronato tiene una vida media de 10,9 años , 11 y por lo tanto podría estar presente en el cuerpo mucho después de que se detiene la terapia . Un estudio ha demostrado que , después de tomar alendronato durante 5 años, los marcadores bioquímicos del recambio óseo se mantuvieron suprimidos durante al menos 3 años después de su discontinuation.12 Utilizando un modelo farmacocinético con una dosis de 10 mg por día , Rodan et al13 encontraron que el cantidad de alendronato retenida en el hueso después de 10 años de tratamiento fue de aproximadamente 75 mg por 2 kg de mineral .

Nuestro paciente, que sufrió fracturas diafisarias femorales bilaterales secuenciales dentro de un período de 3 años , habían sido tratados con bifosfonatos ( alendronato y el ibandronato ) para osteopenia durante más de 16 años. Teniendo en cuenta los mecanismos similares sin traumatismo substancial y sin otros factores de riesgo para estas fracturas , está implicado el uso a largo plazo de los bifosfonatos .

El alendronato ha sido el bisfosfonato más comúnmente utilizado y ha sido implicado en la mayoría de los casos de fracturas de fémur atraumáticas . Es probable que un efecto de clase , es decir, un efecto relacionado con bisfosfonatos en general, más que a un medicamento específico . Es probable que otros bisfosfonatos dará lugar a más complicaciones como sus aumenta el uso . El uso de un modelo de rata , Yang et al14 mostró que los altos niveles de la pamidronato de bisfosfonato bajaron la densidad mineral ósea y la resistencia mecánica del fémur . Además , también se encontró que hubo una reducción de la curación y la formación de callos después de la fractura de fémur con una alta concentración intraósea de pamidronato . Ellos sugieren que la supresión severa de recambio óseo también ocurre con otros bifosfonatos de alendronato , en altas concentraciones y con el tiempo .

Ott15 recomienda que el tratamiento con bifosfonatos se detuvo después de 5 años y que los pacientes que requieren protección contra las fracturas adicionales recibirán la hormona paratiroidea . La razón de este plazo es permitir el tiempo adecuado para la prevención de fracturas y reducir al mínimo los riesgos de recambio óseo supresión severa. Un estudio más reciente de Sebba16 sugirió un descanso de medicamentos de 1 año para reducir el riesgo de fractura de un acceso continuo a largo plazo, porque no hay una reducción del beneficio de protección durante ese tiempo. Algunos estudios han demostrado que la interrupción del alendronato después de este período de tiempo no disminuye el efecto protector para vertebral fractures.10 Es importante definir la duración mínima necesaria del tratamiento para la osteoporosis para reducir los efectos secundarios de estos medicamentos .

Un estudio ha demostrado que el tratamiento con reemplazo de estrógenos en combinación con bisfosfonatos se tradujo en mayores niveles de supresión del recambio óseo que el uso de este último alone.17 Aunque nuestro paciente tenía una historia lejana del uso de estrógenos , no fue concomitante con la terapia con bifosfonatos .

Fracturas de la diáfisis femoral atraumáticas se producen en el uso de bifosfonatos a largo plazo tienen características similares : un patrón simple transversal , pico unicortical y cortical hypertrophy.3 - 6 El patrón de fractura en nuestra paciente fue similar a la descrita en otros estudios3 - 6 ; parece ser patognomónico de una fractura de fémur en el uso de bifosfonatos a largo plazo. En una serie de casos de 17 pacientes en tratamiento con alendronato con fracturas por insuficiencia subtrocantéreas , Kwek et al3 encontraron que todos los pacientes experimentaron dolor prodrómico y que todos tenían patrones de fractura radiográficas similares. Estos modelos incluyen una fractura transversal con el patrón lateral , que describieron como sencillo con cortezas gruesas . En un estudio retrospectivo de 5 años de 70 pacientes con fracturas de fémur de baja energía , Neviaser et al5 encontraron que de los 25 pacientes que están siendo tratados con alendronato, 19 ( 76 %) tuvieron una fractura simple, transversal con un pico unicortical en una zona de cortical hipertrofia . Sólo 1 paciente de los restantes 45 que no fueron tratados con alendronato en este estudio tenían estos hallazgos radiográficos.

Para nuestro conocimiento , una fractura bilateral en asociación con bisfosfonato utilizar durante un período prolongado de tiempo ha sido reportado en sólo 1 otra case.1 En ese estudio , Cheung et al1 mostró recambio óseo suprimida en su paciente mediante el uso de un doble marcado con tetraciclina biopsia ósea de la espina ilíaca antero-superior . Goh et al2 examinó 9 pacientes que sufrieron fracturas por insuficiencia subtrocantéricas , mientras que en el alendronato y encontraron la hipertrofia de la corteza en el lado contralateral en 3 pacientes , lo que implica un riesgo para el desarrollo fractura bilateral .

Dado que nuestro paciente de seguimiento, hemos identificado otros 2 pacientes con fracturas no traumáticas después de la terapia con bifosfonatos durante varios años , 1 de los cuales tenían evidencia de una reacción de estrés cortical en el lado opuesto . Para los pacientes que presentan una fractura de fémur subtrocantérea o diafisaria bajo consumo de energía y una historia de tratamiento con bifosfonatos a largo plazo , se recomienda que estos medicamentos se consideran parte de la anomalía subyacente. También debe prestarse atención a los pacientes que han sido tratados con bifosfonatos durante mucho tiempo que reportan dolor en el muslo , porque este síntoma podría ser una indicación temprana de una fractura inminente . También se recomienda que los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos que ya han sufrido una fractura de fémur deben ser sometidos a imágenes de una sola vez del lado contralateral para identificar cualquier engrosamiento cortical. Si se identifica un engrosamiento , debe considerarse la posibilidad de un descanso de medicamentos o la terminación del tratamiento con bisfosfonatos . Esta decisión debe ser tomada en conjunto con el médico que le recetó el medicamento.

Parece claro que en algunos pacientes , el uso crónico de los bifosfonatos los predispone a las fracturas de huesos largos de poca energía o no traumática . Sin lugar a dudas , estos medicamentos son beneficiosos para la prevención de la compresión vertebral y otras fracturas osteoporóticas , 18,19 y la interrupción de los bifosfonatos se debe discutir con el médico de cabecera del paciente . Se necesitan estudios adicionales fisiopatología para identificar a pacientes que están en riesgo de esta complicación mayor

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