Fractura Del FÉMUR

Las fracturas de fémur representan una gran carga de enfermedad para los sistemas sanitarios ya que se estima que una de cada 20 personas se romperá el fémur a lo largo de su vida. Según el número de 2005 del Atlas de Variaciones en la Práctica Clínica y un documento de trabajo posterior vinculado a este mismo organismo (Bernal 2009), la incidencia de las fracturas de fémur en latinoamrica es de 511 nuevos casos cada año por cada 100.000 habitantes, con una distribución de género claramente inclinada hacia las mujeres (2,6 veces más). La incidencia en Venezuela es la más elevada, 623.

Se denomina fractura de cadera a aquella que se produce en el fémur proximal. La mortalidad de los pacientes con esta afección es elevada, a pesar de que se ha reducido con el avance de técnicas quirúrgicas (un 8-10% en la hospitalización y hasta un 35% al año de la fractura)1,2. Se suelen clasificar según el lugar de la fractura.

El fémur es un hueso fuerte y difícil de romper, por lo que una fractura de este hueso suele ser consecuencia de una gran fuerza ejercida en el momento de producirse una lesión grave (como un accidente de automóvil, una mala caída o una lesión durante la práctica de un deporte). Tal vez un paciente con fractura ya haya recibido tratamiento inicial de la fractura en una sala de emergencias, pero es necesario que reciba tratamiento adicional para facilitar la curación de la pierna. A continuación se hablará de la fractura femoral, concepto, clasificación, síntomas y tratamiento entre otros aspectos.

Fractura del Fémur

Una fractura femoral es la rotura del hueso del muslo, llamado fémur. El fémur también se denomina hueso del muslo. Va desde la cadera hasta la rodilla y es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Por lo general, se requiere de mucha fuerza para romper el fémur.

Fracturas del extremo proximal del femur: Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:

Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.

Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.

Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.

Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

Fracturas del cuello del fémur

Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:

Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución.

Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años.

El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente.

Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.

Clasificación

Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.

1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en:

Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.

Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano.

Causas

Normalmente, una fractura femoral es causada por un traumatismo directo en el hueso. El traumatismo incluye:

 Caídas

 Golpes

 Choques

 Torceduras graves

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es aquello que aumenta las probabilidades•de experimentar una fractura femoral. Informe al médico si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:

 Edad avanzada

 Osteoporosis posmenopáusica

 Reducción de la masa muscular

 Ciertas enfermedades que debilitan los huesos, como osteoporosis o cáncer

 Participación en ciertos deportes de contacto, como fútbol.

Síntomas

Los síntomas incluyen:

 Dolor inmediato e intenso

 Inflamación y contusión alrededor del área de la fractura

 Incapacidad para caminar o amplitud•limitada de movimiento en la cadera y la rodilla.

 Deformidad de la pierna, como acortamiento o torceduras anormales en la pierna lesionada.

Diagnóstico

El médico le preguntará acerca de los síntomas, la actividad física y la forma en que sucedió la lesión. También examinará el área lesionada. Es posible que necesite radiografías para detectar la•fractura en el hueso.

Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante.

Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.

Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados.

Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados.

En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las fracturas por abducción son raras; no así las por adducción. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura, como lo creyó erróneamente Pauwels, y se mantiene por razones históricas.

Importancia de la clasificación de Pauwels:

la fractura por abducción, al presentar el plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por adducción, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos; a su vez, la acción del músculo psoas-ilíaco, que se inserta en el trocánter menor, le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. El ascenso, la rotación externa, la falta de enclavamiento de las superficies óseas, determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable; ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica.

Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:

 Fracturas reducidas y estables.

 Fracturas desplazadas e inestables.

Según el nivel en relación a la inserción capsular:

Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas.

Clasificación de Garden

En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:

a. Nivel del rasgo de fractura.

b. Oblicuidad del rasgo.

c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.

El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.

El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.

El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura.

De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica.

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