HC pediatrica HISTORIA CLINICA FILIACIÓN

HISTORIA CLINICA

FILIACIÓN

Nombres y apellidos:

        Edad: 

Fecha de nacimiento

        Sexo:

Raza:

        Religión:

Natural:

        Procedencia:

Domicilio:

Teléfono:

        Ocupación

Colegio

        Grado de instrucción

Fecha de ingreso:

           F. Realización HC:

Realizada por: Melany Esteban Barzola

 Tipo de historia:

Persona Responsable:

Informantes:

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad:        Forma de inicio:        Curso: 

Síntoma (s) Principal (es): 

Historia de la Enfermedad (Relato):

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito:         Sed:

Deposiciones:         Orina:

Sueño:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

PRENATALES:

Edad de madre:

Educación:

Gesta-Paridad:

Número Controles prenatales:                                       Lugar:

G. sanguíneo de la madre:

Alimentación:

Enfermedades:

Medicación:  

Otros:  

NATALES:

Tipo de parto: [pic 2][pic 1]

• Eutócico        Distócico
• # de semanas:
• Peso al nacer:
• Talla al nacer:
• Perímetro cefálico:

Atención:

Lugar de atención:

Llanto al nacer:

APGAR: no precisa

Reanimación: NO

Complicaciones:

Hospitalización:

Alta con la madre:

G. sanguíneo del hijo:

POSTNATALES:

L. Materna Exclusiva:

L. Artificial:

L. Mixta:

Destete:

Inicio de ablactancia:

• Que comió y cantidad:
• Que come ahora

Tipo alimentación:

Inmunizaciones:

• BCG:
• HvB:
• Pentavalente (DPT+ Influenza tipo B+ HvB)

• 1ra, 2da y 3ra dosis
• DPT: 1er y 2do refuerzo

• Rotavirus: 1ra, 2da dosis
• Polio: 1ra, 2da y 3ra dosis
• Antineumocócica: 1ra, 2da y 3ra dosis
• Influenza 1ra y 2da dosis
• SPR: 1ra dosis y refuerzo
• Antiamarilica: 1ra dosis
• Influenza+ Antineumocócica: en el 2do 3er y 4to año

Desarrollo psicomotor:

• Cuando sostuvo la cabeza:
• Cuando se sentó:
• Cuando camino:  
• Cuando sonrió:
• Cuando habló:

Control esfínter anal vesical:

PERSONALES PATOLOGICOS

E. Diarreica:

I. Respiratoria:  

Otras enfermedades:

Intoxicaciones:

Alergias:

Operaciones:

Accidentes:

Hospitalizaciones previas:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad Padre:

Ocupación:

Estado salud:

Edad Actual de la Madre:

Ocupación:

Estado salud:

Otros familiares:  

Tipo de vivienda:

Personas/dormitorio:

Recolección de basura:

Estado Socio Económico:

Otros:

• Crianza de mascotas:
• Servicios: Agua (   ) Desagüe (   ) Luz (   )

EXPLORACIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA

1. ESTADO GENERAL            E. Hidratación:

E. Nutricional:

E. Conciencia:

Facies:

Posición:

P. Arterial:

F. Cardiaca:

F. Respiratoria:

Peso:

Talla:                  P. Braquial:

P. Cefálico:

P Abdominal:

P. Torácico:       Temperatura:          S. Corporal:  

Oximetría:

P/E: Normal

T/E:  

P/T:  

IMC:

2. PIEL

• Color: Mestizo
• Temperatura: Tibia
• Textura y grosor: delgada y lisa

• TCSC: sin alteraciones
• Edema: No
• S. Pliegue: Negativo

Llene capilar: <2s           Huella BCG: Presente         Uñas: sin alteraciones

Otros: ---

3. CABEZA

Conformación: Normocefalo

Fontanela anterior: cerrada

Cabello: Buena implantación de distribución y cantidad de acorde a la edad. No alopecia, no fragilidad

Cara: sin alteraciones

Otros

4. OJOS 

Simétricos: Si

Móviles : Si

Estrabismo: NO

Tono ocular: sin alteraciones    Escleróticas: palidez

Conjuntivas: sin alteraciones

Pupilas:

• Izquierda:  reflejo  fotomotor normal
• Derecha: normal, reflejo  fotomotor normal

Otros

5. NARIZ

Conformación: Mesorrino        Aleteo: No                   Secreciones: NO

Otros: ---

Pirámide nasal:

6. OIDOS

Conformación: sin alteraciones

Otoscopía: ---

Implantación:  sin alteraciones

Otros:

        S. Trago: negativo

7. BOCA

Simétrica: si            

Móvil: sin alteraciones           Labios:  sin alteraciones          

  Lengua:  sin alteraciones          

Encías: sin alteraciones

Mucosas: hidratadas      

8.FARINGE      

Congestiva: NO       Amígdala:  sin alteraciones          

Úvula:  sin alteraciones                Otros:---

10. TORAX

Inspección: Sin alteraciones, no estrías, no circulación colateral ni tirajes, tipo de respiración:____

Palpación: vibraciones vocales _____ en _____

Percusión:  ____ _____________en _____

Auscultación: Murmullo vesicular ______ en bases de __________