HELICOBACTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO

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HELICOBACTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO

El cáncer gástrico es el quinto cáncer más común en el mundo y tiene la tercera tasa de mortalidad más alta para ambos sexos. En 2012, se diagnosticaron solo menos de 1,000,000 de nuevos casos de GC y se atribuyeron 723,000 muertes. Helicobacter pylori (H. pylori) desempeña un papel predominante en la etiología del cáncer gástrico y ha sido clasificada como carcinógeno de clase I por la Organización Mundial de la Salud en 1994.

H. pylori es una bacteria gramnegativa microaerófila que coloniza la mucosa gástrica del 50% de la población humana. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, por lo tanto, un programa de detección y tratamiento no puede justificarse, excepto para pacientes de alto riesgo. Mientras se está infectado con Helicobacter pylori, una combinación de factores ambientales y dependientes del huésped determina la probabilidad de desarrollar cáncer gástrico. Sigue habiendo controversia con respecto a los efectos de la erradicación de Helicobacter pylori en la prevención de una mayor progresión de las lesiones gástricas y la posibilidad de regresión de la gastritis atrófica.

Epidemiología de H. pylori y cáncer gástrico

Las tasas de infección por H. pylori varían en todo el mundo. Sin embargo, existe poca correlación entre las áreas con altas tasas de infección por H. pylori y aquellas con alta prevalencia de cáncer gástrico. Los países africanos pueden ver hasta el 91% de su población infectada con H. pylori, pero tienen una muy baja prevalencia de cáncer gástrico. Sin embargo, en países asiáticos más desarrollados como Corea, Japón y China, se informó una correlación positiva entre las tasas de infección por H. pylori y la prevalencia de cáncer gástrico. Esta variación puede explicarse por una combinación de factores que incluyen:

• La edad de adquisición de la infección
• El tipo de cepas de h. Pylori
• El perfil genético del huésped
• Factores ambientales

Patogénesis del cáncer gástrico

Existen muchos factores de riesgo relacionados con mayores tasas de cáncer gástrico conocidos, además de la infección por H. pylori:

• Una dieta alta en sal o baja en fibra
• Exposición a N -compuestos nitrosos de la dieta o el tabaquismo
• Consumo de alcohol
• Bajo nivel socioeconómico
• Alto IMC
• Edad avanzada
• Cirugía gástrica previa

Las mutaciones genéticas esporádicas se encuentran con mayor frecuencia que las mutaciones familiares adquiridas (97-99%) en el cáncer gástrico de tipo intestinal, lo que destaca el papel de los factores ambientales en este proceso. El cáncer gástrico, que aparece en las familias generalmente se debe a la agrupación de H. pylori.

Sin embargo, hay algunas condiciones raras que aumentan el riesgo de cáncer gástrico, como:

• Cáncer de colon no polipósico hereditario
• Síndrome de li-fraumeni
• Síndrome de peutz-jeghers
• Poliposis adenomatosa familiar
• Síndrome de cowden
• Síndrome de lynch
• Anemia perniciosa
• Poliposis adenomatosa asociada a mutyh

Fisiopatología del cáncer gástrico por H. pylori

Se han propuesto varias hipótesis para explicar este fenómeno, sin embargo, el mecanismo exacto no se comprende por completo. En la actualidad se cree que las propiedades bacterianas, la respuesta del huésped y los factores ambientales juegan un rol importante.

Existen dos mecanismos en los que la infección por H. pylori puede conducir a un cáncer gástrico de tipo intestinal.

• Efectos indirectos:

En el cual se incluyen procesos inflamatorios desencadenados por H. pylori, para lo cual se maneja la hipótesis de Correa que de manera general muestra la sucesión de eventos hasta llegar al desarrollo del cáncer. La primera infección por H. pylori provoca una gastritis superficial que cuando se hace crónica da lugar a la gastritis atrófica que sumados a otros factores del ambiente o del propio individuo provoca metaplasia intestinal, más tarde displasia y finamente cáncer.

La gastritis atrófica provoca un aumento del pH e hipoclorhidria o aclorhidria. Este ambiente alcalino facilita la colonización y proliferación de H. pylori. Alternativamente, con gastritis predominantemente antral, se observa hiperclorhidria dando como resultado la enfermedad de úlcera duodenal, que confiere un menor riesgo de desarrollar cáncer gástrico.

Inicialmente, las infecciones causan gastritis antral, pero en las infecciones persistentes, se desarrolla hipoclorhidria, permitiendo que las bacterias migren proximalmente, lo que resulta en pangastritis y un mayor riesgo de adenocarcinoma.

La persistencia de la infección por H. pylori en términos generales puede deberse a que la bacteria puede protegerse de sustancias tóxicas como ROS, puede inducir apoptosis de macrófagos o aumentar la expresión de factores proinflamatorios. La expresión de la mucosa gástrica de múltiples citoquinas (IL1B, IL-6, IL-8 y TNFα) y ciclooxigenasa-2 (COX-2) acelera la progresión de los cambios atróficos.

Por otro lado, se maneja también la hipótesis de la activación de neutrófilos en el cual la gastritis incrementa la respuesta de células CD4 Th1 que reclutan neutrófilos y macrófagos que producen una cantidad excesiva de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno (ROS / RNS) como superóxido y el ion hidroxilo que dan como resultado un aumento del estrés oxidativo y del daño del ADN.

• Efectos directos:

H. pylori puede tener efectos directos sobre la composición molecular de las células epiteliales gástricas a través de la acción tóxica de los factores de virulencia. Las mutaciones de los genes que regulan el ciclo celular, las deficiencias en los mecanismos de reparación del ADN, la pérdida de las propiedades adhesivas de una célula que pueden conducir a la autonomía celular y la transformación maligna.

• Liberación de enzimas:

• Ureasa bacteriana: hidroliza la urea que forma compuestos como cloruro de amonio y monocloramina que pueden dañar directamente las células epiteliales. Además, la ureasa por sí misma es antigénica, activa el sistema inmune indirectamente produce lesiones al estimular las células inflamatorias.
• Fofolipasas bacterianas: pueden alterar el contenido de fosfolípidos de la barrera de la mucosa gástrica, cambiando su tensión superficial, hidrofobicidad y permeabilidad, además la lipolisis puede alterar la estructura y la integridad del moco gástrico.
• Catalasa: enzima que funciona como antioxidante puede proteger al microorganismo de los metabolitos tóxicos de oxigeno liberados por los neutrófilos activados y le permite sobrevivir y proliferar en una mucosa gástrica inflamada y dañada.

• Factores de virulencia de cepas bacterianas:

Dos factores de virulencia extensamente investigados son el gen A asociado con citotoxina (CagA) y la citotoxina vacuoladora (VacA). Todos los H. pyori contienen el gen que codifica VacA, sin embargo, solo aquellas que que codifican el gen asociado a citotoxina con isla de patogenicidad (CagPAI), incluido el CagA, coexpresan el VacA. Se ha demostrado que estas cepas virulentas están asociadas con lesiones gástricas precancerosas y la progresión a un fenotipo maligno. Las cepas CagA positivas han demostrado producir una reacción inflamatoria más potente que causa una progresión de la gastritis a la atrofia de las células de la mucosa glandular y un mayor riesgo de cáncer gástrico. La H. pylori puede translocar su proteína CagA en células epiteliales gástricas mediante un aparato IV que codifica el CagPAI y provocar mayor daño directo.

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