HIPERTENSIÓN

CONCEPTO DE PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial, PA, corresponde a la tensión que genera la sangre dentro del sistema arterial, que corresponde al producto de las resistencias vasculares multiplicado por el gasto cardíaco.

El gasto cardíaco depende de la contractibilidad miocárdica y del volumen circulante intratorácico. A su vez, la resistencia vascular periférica depende del tono del árbol arterial y de las características estructurales de la pared vascular.

DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Debido a que la PA en la población adulta presenta una distribución normal y dado que no se ha podido precisar de manera exacta un determinado nivel de PA sobre el cual comienza el riesgo cardiovascular y renal, los puntos de corte para definir HTA han sido, desde hace años, determinados arbitrariamente.

En este sentido, debe enfatizarse que la definición de normalidad para variables biológicas como la presión arterial, sólo puede determinarse después de años de seguimiento observando si se producen complicaciones (también llamados“eventos”)..

Múltiples estudios poblacionales prospectivos tales como el “Multiple Risk Factor Intervention Trial” (MRFIT) han demostrado que la morbilidad y mortalidad cardiovascular aumenta con el aumento de las presiones arteriales

tanto diastólicas como sistólicas.

Basado en diversos estudios prospectivos, se considera hipertenso a todo individuo de 18 años o más que tenga cifras de PA sistólicas iguales o superiores a los 140 mmHg y/o diastólicas iguales o superiores a 90 mmHg, basadas en el promedio de 2 o más lecturas de PA efectuadas en 2 días diferentes en determinadas condiciones.

A través de los estudios de hipertensos a lo largo del tiempo puede constatarse como se ha modificado el límite que define a la HTA desde 160/100 mmHg a la cifra actual de 140/90 mmHg.

Fisiopatología de la hipertensión arterial

Endotelio vascular

El endotelio vascular se comporta como la más grande y extensa glándula endocrina del organismo con la función de producir y liberar ciertas sustancias activas que funcionan como hormonas locales -algunas de acción sistémica- que tienen como finalidad la regulación de la presión arterial, el metabolismo de los lípidos, de la glucosa y funciones renales, entre otras funciones

Funciones generales del endotelio vascular

Tono vascular :

El endotelio detecta los cambios de presión y de tensión de la pared, así como también los estímulos que provocan las sustancias vasoactivas circulantes liberadas por las plaquetas y leucocitos y el shear stress, respondiendo con la síntesis y liberación de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras que mantienen un permanente equilibrio del tono vascular por mecanismos de feedback, de manera tal que aseguran un normal flujo a través de los vasos.

Entre las principales sustancias vasodilatadoras se encuentra:

• El Oxido Nítrico (NO) al que se le reconocen, además, propiedades antiagregantes y antiproliferativas .

• La Prostaciclina, de menor poder vasodilatador, se produce fundamentalmente en respuesta al shear stress.

• El Factor Hiperpolarizante derivado del Endotelio (EDHF) a través de cambios en la polarización de la membrana también provoca dilatación.

• La Bradicinina, tiene asimismo, un efecto vasodilatador directo, propiedades antiagregantes y antiproliferativas.

Entre las principales sustancias vasoconstrictoras se encuentra:

• La Angiotensina II (A II) de acción constrictora directa e indirecta a través del estímulo para la liberación de la Endotelina (ET-1), esta última es la más potente sustancia vasoconstrictora conocida.

• El Tromboxano A2 que es un metabolito del ácido araquidónico, también constrictor.

• La Prostaglandina H2.

Crecimiento vascular :

Tanto la A II como la ET-1 tienen efectos estimuladores de la proliferación de la pared de los vasos; los radicales libres de súper óxido incrementan el efecto de la AII y se oponen a los del NO.

Inflamación :

En los procesos inflamatorios se produce la adhesión leucocitaria a las células del endotelio, lo que favorece la permeabilidad vascular para que se produzca la migración de proteínas y células. El ión súper óxido favorece estos procesos que son inhibidos por el NO.

Trombosis /Trombolisis :

En el endotelio se producen tanto el activador tisular del plasminógeno (t-PA) como el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI 1), que se mantienen en equilibrio con acciones antagónicas entre sí. La Trombomodulina actúa con la trombina y posee propiedades anticoagulantes.

Vasodilatación mediada por NO. Las fuerzas de cizallamiento y la unión de la Ach y BK a sus respectivos receptores, en la superficie de la célula endotelial, producen una corriente de entrada de Ca++ que estimula la enzima eNOS, lo que da lugar a la síntesis de NO a partir del aminoácido L-Arg. El NO difunde a la célula muscular adyacente, en la que estimula la forma soluble de la enzima GC, lo que da lugar a la síntesis de GMPc que media la relajación de la célula muscular lisa. El nitroprusiato sódico y la nitroglicerina liberan NO que relaja la célula muscular por el mismo mecanismo. Ach: acetilcolina; BK: bradicinina; Ca++: calcio; GC: guanilatociclasa; GMPc: guanosintrifostato; NO: óxido nítrico; eNOS: óxido nítrico sintetasa constitutiva; NGC: nitroglicerina.

Estado de Disfunción Endotelial

Estas funciones son logradas por el endotelio vascular en un estado de normalidad, pero la presencia de factores de riesgo provocan lesiones o enfermedades del endotelio, al punto de alterar sus funciones y pasar a un estado de proliferación celular parietal, proagregante, proinflamatorio y de vaso constricción. Es, en este último, donde la endotelina juega un papel fundamental para desencadenar los mecanismos hipertensivos.

La hipertensión arterial (HTA) se caracteriza básicamente por la existencia de una disfunción endotelial (DE), con ruptura del equilibrio entre los factores relajantes del vaso sanguíneo (óxido nítrico –NO-, factor hiperpolarizante del endotelio EDHF) y los factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas).

Es conocida la disminución a nivel del endotelio de la prostaciclina-PGI2 vasodepresora y el aumento relativo del tromboxano-TXA2 intracelular vasoconstrictor.

Revisaremos algunos de los principales factores.

Endotelinas

Las endotelinas (ETs) son factores vasoconstrictores locales muy potentes, cerca de 10 a 100 veces más poderosos que la angiotensina II . Se sabe actualmente que se trata de un sistema complejo: pre–proendotelina proendotelina ET1.

A nivel de la proendotelina actúa una enzima convertidora de la endotelina (ECE), formándose principalmente ET1, pero también en menor proporción, ET2 y ET3. Solo la ET1 parece poseer acción vasoconstrictora sistémica.

La ET1 ejerce diversas acciones: sobre el tono vascular, la excreción renal de sodio y agua y la producción dela matriz extracelular. Se ha descrito disfunción del sistema ET1 en estados de proteinuria crónica, en la acumulación de matriz extracelular glomerular e intersticial, así como en la nefropatía diabética, en la glomerulopatía hipertensiva y en otros tipos de glomerulonefritis.

El endotelio es la principal fuente de ET1, pero no es la única. ET1 es sinterizada por las células epiteliales, las células musculares lisas vasculares, los macrófagos y en el seno de numerosos tejidos en los que se liga a sus receptores para ejercer su efecto.

Sus dos receptores específicos, ETA y ETB, son capaces de iniciar efectos biológicos sinérgicos o diferentes, en el seno de una misma célula o entre tipos celulares distintos.

La concentración extracelular local de ET1 es regulada en su mayor parte por su internalización, y su aclaramiento por el receptor ETB endotelial, así como por su secreción mayormente abluminal, hacen que ella (la ET1) actúe principalmente de manera autocrina o paracrina, permitiendo efectos confinados al microambiente local.

Una gran variedad de factores modula su expresión, incluyendo la localización de las enzimas de su vía de biosíntesis, diversos agentes vasoactivos, citoquinas, factores de crecimiento o varias sustancias inflamatorias.

Sus efectos biológicos difieren de acuerdo a su concentración en el seno de cada tejido.

La ET1 es de vida media muy breve, a causa de la captura por su receptor, no por su degradación. Su concentración plasmática varía de 0,5 a 2,0 pg/mL, la que no revela verdaderamente su actividad.

La ET1 está implicada, de modo importante, en el proceso de remodelamiento vascular y de regulación de la proliferación celular. Se trata, en efecto, de una sustancia mitogénica extraordinariamente potente, que produce hiperplasia e hipertrofia del músculo liso vascular.

La endotelina (ET-1) tiene un poderoso efecto vasoconstrictor además de acciones antinatriuréticas y mitogénicas, ejerciendo estos efectos biológicos a través de la activación de receptores específicos. Tanto por su poder vasoconstrictor como por su capacidad para inducir hipertrofia, podría participar en la patogénesis de la elevación de la presión arterial y/o en el mantenimiento de la misma como se postula en modelos animales experimentales y en hipertensión esencial en humanos. Gran cantidad de

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