Hc DIGESTIVO

UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO DE

SEMIOLOGIA PRÁCTICA

PERTENECE A:

GABRIELA CORDERO CHAVEZ

SHIRLEY LUZURRAGA

GRUPO : # 6

CURSO: TERCERO

PROFESOR: DR. CESAR ARMIJOS

AÑO LECTIVO: 2013 -2014

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS #H.C 001

DATOS DE FILIACIÓN

Hospital: Luis Vernaza

Sala: San Antonio

Cama: 41

Nombres: Félix Arturo

Apellidos: Galarza Espinoza

Edad: 50 años

Edad Aparente: 60 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Religión: Católico

Ocupación Actual: Empleado Publico del Gobierno

Ocupación Anterior: Obrero en Construcciones

Número de Hijos: 1

Estado Civil: Unión Libre

Lugar de Nacimiento: Babahoyo

Lugar de Residencia: Babahoyo

Lugar de Procedencia: Babahoyo

Dirección Domiciliaria: General Barahona y Martin Icaza

Instrucción: Secundaria

Fecha de Historia Clínica: 03/09/2013

Fecha de Ingreso: 27/08/2013

Teléfono: 0985860629

MOTIVO DE CONSULTA

 Disnea

 Ascitis (Abdomen dilatado)

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 50 años que ingreso hace 3 días con un cuadro clínico de retención de líquidos en el abdomen por lo cual presenta un abdomen globuloso de 94 cm que a disminuido con la administración de furosemida por lo tanto presenta una mayor diuresis, el paciente refiere haber presentado disnea de medianos esfuerzos los cuales han disminuido a pequeños por lo cual adopta la posición de ortopnea, también presento edema en las extremidades inferiores durante el transcurso del día la cual disminuye en posición decúbito e iba de manera ascendente desde los miembros inferiores hasta el abdomen.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre y Madre = fallecidos (desconoce la causa)

Hermana = Hipertensa

Hermano = Problemas de visión

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

 Enfermedades propias de la infancia = no recuerda

 Edad Adulta = paralisis facial

 Vejez = No refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Alergias: No Transfusiones: Si Traumatismo: No Quirurgico: Si

HABITOS Y ENCUESTA SOCIO- ECONOMICO

Alcohol: No Café: No

Tabaco: Si (2 diarios) Drogas: No

Alimentación: Hipergrasa, Hiperproteica,Hipercalorica

Vivienda: Cemento Habitantes: 4

Nº de habitaciones: 3

Deporte: Si

Agua Potable: Si

Eliminación de Excretas: Normal

Animales Domésticos: Perros

Estado de sueño: Alterado

Diurisis: Aumentada

EXAMEN FISICO

Signos vitales

Frecuencia sistólica: 120

Frecuencia diastólica: 90

Frecuencia respiratoria: 20 rsp /min

Temperatura: 38 grados

Talla: 1.65 cm

Peso: 55 kgm

Inspección General

Paciente de 50 años que descansa en posición ortopnea activo electivo de facie tranquila de sexo masculino de raza mestiza de talla mediana de biotipo normolineo, estado nutricional irregular que colabora con el interrogatorio, que presenta sus capacidades psicointelectuales normales, no presenta movimientos involuntarios en la marcha y lo que mas me llama la atención es la cicatriz media esternal hasta la región del epigastrio, relieve costal, uñas vidrio reloj, presencia de cianosis en los labios y lecho ungueal, venoclisis.

Inspección Regional

Cabeza: Normocefalo

• Cabello: Distribución de acuerdo al sexo

• Cejas: Pobladas

• Ojos: normales

• Frente: arrugas propias de la edad

• Nariz: normal

• Distribución del bigote y barba: de acuerdo al sexo

• Boca: labios cianóticos

• Pabellón auricular: normal

• Lengua: saburreal

Cuello:

Presencia de latido carotideo mas lado derecho que izquierdo

Tórax:

• Simétrico

• Presencia de cicatriz

• Mamilas simétricas

• Ausencia de vello

Abdomen:

• Abdomen dilatado-- ascitis

• Hernia umblical

• Circulación portal visible

Miembro Superior

• Presencia del signo de Constantino

• Uñas vidrio reloj

• Cianosis lecho ungueal

• Venoclisis

Miembro Inferior

• Piel hiperpigmentada-- SUBICTERICIA

• Signo de fobea +

• Onicomicosis ungeal

Resumen

Paciente de 50 años que acude al hospital por presencia de disnea que aumentaba al momento de subir las escaleras y disminuia con el reposo convirtiéndose de grandes esfuerzos a medianos, un abdomen distendido (ascitis) el cual ha ido disminuyendo con la administración de la furosemida lo cual le ayuda a tener una mayor diuresis provocando la disminución de este liquido.

Los medicamentos que se le han administrado han sido inalapril – furosemida- Warfarina sódica- Dilatril con los cuales a sentido mejoría y los toma de por vida.

Lo que me llama la atención a la inspección es su cicatriz medioesternal hasta la región del epigastrio debido a la intervención quirúrgica , la cianosis en los labios, La venoclisis, la dilatación del abdomen (Ascitis).

Examen del Aparato Afecto

Aparato cardiovascular

Inspección

Inspección por fuera del área precordial

• Presencia del signo de Constantino

• Escleras normales

• Presencia de cicatriz medio esternal

• Latido del ápex visible en el 5to espacio intercostal

• Presencia del latido carotideo

Palpación:

Pulsos:

• Temporal

• Carotideo

• Radial

• Cubital pulso radial aumentado y el poplíteo disminuido muy

• Inguinal bajo

• Poplíteo

• Pedio

Maniobra de mateur – visceromegalias No se pueden realizar estas

Maniobra de enganche – hepatomegalia maniobras en este caso

debido a la dilatación del abdomen

Semiología del Edema: color / temperatura / consistencia

Palpación por dentro del área precordial

• Zonas de hipertermia e hiperalgesia—normales

• Palpación larga de barr --- se siente claramente l latido del ápex

Semiología del ápex – latido/ ritmo/ intensidad/ frecuencia/ amplitud/ área de choque --- aumentados visible a simple vista

Maniobra de pachón—si es movible el ápex

Percusión:

La realizamos en la línea medio clavicular de afuera hacia adentro , línea hepato apexiana – encontramos ubicación del apex , se escucho el cambio de sonido

Auscultación:

Focos:

• Aortico en el foco aortico

• Pulmonar se escucha soplo que se dirige hacia adentro de la

• Tricuspideo axila ( extrasístole)

• Mitral

• Accesorio

Auscultación de las Bases:

Murmullo vesicular y crepitaciones -- nada que me llame la atención

Diagnostico Etiológico: Insuficiencia Aortica o una valvulopatia

Diagnostico Sindromico: Insuficiencia cardiaca congestiva

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