Hemorragia Puerperal

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

CONCEPTO

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad grave del recién nacido (RN), caracterizada por la presencia aguda de áreas de necrosis intestinal. De etiología multifactorial, esta patología constituye la respuesta final del sistema gastrointestinal inmaduro a diversidad de noxas.

La enterocolitis necrosante se define como un proceso inflamatorio intestinal agudo que se produce, fundamentalmente, en neonatos con bajo peso al nacer; caracterizado por necrosis isquémica de la mucosa gastrointestinal, que puede conducir a perforación y peritonitis. Es considerada como la catástrofe gastrointestinal más urgente en prematuros de bajo peso al nacimiento.

ETIOLOGÍA

Su etiología es desconocida, y la patogenia, multifactorial. Diversos factores, infección, inestabilidad hemodinámica y alimentación enteral, pueden jugar un papel iniciador de la lesión en la mucosa intestinal en la fase inicial.

Actualmente se acepta un mecanismo multifactorial en un huésped predispuesto. Entre los factores propuestos implicados en la patogénesis de la NEC se han descrito la prematuridad, alimentación láctea, inestabilidad hemodinámica, infección y alteración de la mucosa intestinal. Sólo la prematuridad y la alimentación láctea tienen una base epidemiológica consistente.

FACTORES DE RIESGO

En la patogénesis intervienen múltiples factores de riesgo siendo la prematuridad el más importante.

Además de la interacción de:

• Isquemia gastrointestinal

• Alimentación enteral

• Invasión bacteriana de la mucosa intestinal

• Liberación de mediadores de inflamación

Entre los factores para un recién nacido de término se han señalado:

 Recién nacidos pequeño para la edad gestacional

 Policitemia

 Asfixia perinatal

 Exanguíneo-transfusión

 Madre que consume cocaína

CUADRO CLÍNICO

Característicamente la ECN se presenta en RN pre término que ha superado el periodo de gravedad de los primeros días y habitualmente ha iniciado la alimentación enteral. Bruscamente (horas) presenta deterioro clínico general, inestabilidad térmica, letargia, apnea, episodios de bradicardia, signos de shock, distensión abdominal, residuos gástricos biliosos y melena (sangre en las deposiciones). En la medida que la enfermedad avanza puede encontrarse íleo, eritema de la pared abdominal, masa abdominal fija persistente y ascitis. Según el grado de avance de evolución natural de la enfermedad Bell ha propuesto la siguiente clasificación.

1. Estado I (sospecha – I a y I b)

 Antecedentes clínicos de stress perinatal.

 Manifestaciones sistémicas: inestabilidad térmica, letargo, apnea o bradicardia.

 Manifestaciones gastrointestinales: mala succión, residuos gástricos aumentados, vómitos biliosos o con test de hemorragias ocultas positivo, distensión abdominal leve, sangre oculta en deposiciones.

 Distensión e íleo leve en radiografía de abdomen.

2. Estado II (definitivo – II a y II b)

 Antecedentes clínicos de stress perinatal.

 Signos clínicos descritos antes más sangrado gastrointestinal persistente (oculto o no), distensión abdominal importante.

 Radiografía de abdomen muestra íleo y distensión intestinal importante, separación de asas de intestino delgado (edema de la pared intestinal o ascitis), asa fija, neumatosis intestinal o gas en sistema porta.

3. Estado III (avanzado – III a y III b)

 Antecedentes clínicos de stress perinatal

 Signos clínicos descritos en estado II más deterioro de signos vitales, signos de shock séptico o hemorragia gastrointestinal profusa.

 Signos radiológicos del estado II pudiendo agregarse neumoperitoneo.

En este estado puede confundirse con un cuadro de sepsis fulminante con falla multisistémica o perforación intestinal de otra causa.

EXÁMENES AUXILIARES

Laboratorio: En el hemograma se encuentra leucocitosis o leucopenia con desviación izquierda. La trombocitopenia es considerada el marcador hematológico de ECN más útil y la neutropenia severa es signo de mal pronóstico. Acidosis metabólica e hiponatremia refractarias se presentan frecuentemente.

Radiología: Radiografías de abdomen en decúbito supino y lateral con el lado derecho hacia arriba. Según la evolución pueden ser necesarias tan frecuentemente como cada 6-8 horas. Distensión abdominal por distensión de asas intestinales y edema de pared (grosor mayor de 3 mm) seguido de neumatosis intestinal con niveles hidroaéreos, siendo el área más comúnmente afectada la zona ileocecal. El estadio III cuenta con la presencia de asa fija en estudios seriados y su presencia es diagnóstica. Gas en el sistema porta con ascitis es un signo de mal pronóstico. Por último neumoperitoneo se observará más fácilmente en placas laterales e indica perforación intestinal. Dilatación tóxica del colon y distensión gástrica también pueden observarse.

CUANDO SUSPENDER ALIMENTACIÓN POR ALERTA DE ECN

Los signos de alarma que ayudan son:

• Residuos patológicos biliosos, sanguinolentos o borráceos.

• Residuos alimentarios de más del 20% del volumen administrado en cada alimentación.

• Distención abdominal, disminución de los ruidos intestinales, masa abdominal.

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