Hernia Inguinal

HISTORIA

La hernia inguinal constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, contándose aproximadamente 700.000 reparaciones herniarias anuales en los EE.UU.

Aunque la primera descripción de reducción herniaria data del tiempo de Hammurabi, no fue hasta el siglo XIX cuando Edoardo Bassini (el padre de la cirugía herniaria moderna), tiene un gran éxito en la reparación quirúrgica de la hernia inguinal, reportando en 1887 un porcentaje de recidiva de sólo 3.8% en un período de 3 años1. Esto distaba mucho de los rangos antes reportados que eran de 30% a 40% durante el primer año postoperatorio y casi un 100% luego de 4 años. Él aproximaba los tejidos mediales del conducto (músculo transverso, oblicuo mayor y aponeurosis del oblicuo mayor) al ligamento inguinal con puntos separados de sutura.

Así la reparación de la hernia inguinal ha seguido un proceso evolutivo, teniendo gran crédito los anatomistas que describen con exactitud estructuras anatómicas de importancia (Poupart, Cooper, Thompson, Gimbernat, etc).

Se introducen “pasos” técnicos históricos, hasta llegar a lo que se entiende actualmente por reconstrucción herniaria. Se describe luego la sección del piso inguinal (Bassini), la ligadura del saco (Mercy , Bassini), la sección del cremáster (Bassini), el uso del ligamento iliopectíneo en ausencia de ligamento inguinal (McVay), comprensión de la importancia de la cintilla iliopubiana (o bandeleta de Thompson) (Condon) y el cierre del piso inguinal (Marcy, Bassini, Halsted, McVay).

Hacia la década de 1930 los resultados eran francamente malos, sobresalían entonces la “entremezclada” técnica diseñada por Shouldice. Este autor extrae del pasado ciertos “conceptos” técnicos de reparación, y transgrediendo algunas de las normas que en ese entonces eran sagradas (utiliza anestesia local, el paciente deambula lo más precozmente en el postoperatorio inmediato y se adscribe a sus actividades laborales con una precocidad que aún hoy asusta a quienes nos estamos formando), formaliza la técnica que hoy lleva su nombre y para la cual existe todo un hospital especializado en hernias en las que sólo se realiza esta técnica que hoy aún mantiene validez2.

Con el correr del tiempo nace una técnica que revolucionaría las técnicas de reparación herniaria. Esta técnica venía gestándose hace años, intentando reforzar y/o reparar la pared posterior del conducto inguinal a través del uso de una prótesis. Luego de intentar con diversos materiales, es descrita la reparación de la hernia inguinal a través de una malla de polipropileno por Lichtenstein (1984)3. Esta técnica se basa en la instalación de la malla en la pared inguinal posterior, que se deja sin tensión. Dicha técnica ha tenido múltiples variaciones luego de su descripción (sobre todo en cuanto al tamaño de la malla), aceptándose actualmente la técnica como “reparación con malla sin tensión”.

Casi al mismo tiempo, con el advenimiento de la técnica laparoscópica, no se tardó en incluir la reparación de la hernia inguinal dentro de las posibilidades terapéuticas aceptadas con esta técnica. Los resultados, que se miden básicamente en términos de recurrencia, costo, complicaciones y tiempo de reinserción laboral, fueron alentadores, pero el mayor costo, y el uso casi obligado de anestesia general, fue poco a poco haciendo que perdiera adeptos en todo el mundo.

Así, actualmente se acepta, de acuerdo a múltiples variables, una de las siguientes técnicas:

1. Reparación con prótesis sin tensión (basada en la descripción de Lichtenstein).

2. Reparación según técnica de Shouldice (ambas con resultados similares).

1. Reparación según técnicas clásicas (sobre todo la técnica de Bassini).

2. Reparación con técnica laparoscópica.

Cada una tiene sus indicaciones de acuerdo al tipo de hernia, condiciones del paciente, preferencia del cirujano y las capacidades económicas de cada centro hospitalario.

La primera descripción de reducción herniaria data del tiempo de Hammurabi en los papiros egipcios. Durante toda la historia el médico ha tenido que enfrentarse a esta patología, utilizando para ello innumerables técnicas, desde la contención externa hasta las modernas técnicas de reparación actual, apasionando a quien se ha adentrado en los misterios de la zona inguinal. Pero ¿qué hace que este tema sea tan apasionante?. Cuando el médico no especialista se refiere al tema, tiene el concepto (errado) que como es una patología tan común y con tanta tradición, debe ser para sus colegas cirujanos un tema ya superado. Y es ahí donde reside la mística de esta patología. A casi dos siglos desde que los primeros cirujanos y anatomistas describieran con exactitud la región inguinal y se confeccionaran las primeras técnicas quirúrgicas para su reparación, aún se encuentran controversias en relación al método de elección para repararlas, y así poder evitar uno de los mayores problemas de los cirujanos dedicados al tema: la recurrencia herniaria. Se describen a continuación, los principios básicos de la hernia inguinal así como los principales métodos de reparación actuales

HERNIA INGUINAL

Reciben este nombre las hernia cuyo saco protruye a través del conducto inguinal, por encima del arco crural

Recuerdo embriológico y anatómico

El conducto peritoneo vaginal que acompaña al testículo en su descenso hasta la bolsa escrotal durante el período embrionario esta predeterminado y desaparece por coaslecensia de sus paredes poco después del nacimiento; precisamente el ligamento de Coqlet, o peritoneovaginal es un resto fibroso del mismo, alojado en el cordón espermático.

El testículo queda envuelto en una doble hoja peritoneal, cuya formación se produjo antes de la emigración.

El conducto inguinal se sitúa entre los planos musculoaponeuróticos de la pared del abdomen, pasando a través de él el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer.

En su pared inferior, está formado por el ligamento inguinal externo de Henle y la aponeurosis del musculo oblicuo mayor del abdomen. Dicha aponeurosis se refleja bajo el ligamento inguinal para insertarse en la cresta pectinea y la espina del pubis. En conjunto, forman el arco crural, femoral o de Poupart fig

La pared superior está constituida, en su parte mas externa, por los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen, mientras que en la parte mas interna las fibras musculares se continúan con el tendón conjunto, por lo que aquella queda reducida al reborde aponeurótico que representa dicho tendón.

La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor )así como por los fasiculos mas inferiores del oblicuo menor= en donde se labra el orificio superficial o interno del conducto inguinal, limitados por los pilares medial, lateral y posterior, y en su parte superior, por las fibras arciformes

La pared posterior, de constitución mas compleja, esta conformada desde afuera a dentro por tres zonas

a) Zona externa.- constituida por la fascia transversalis, reforzada por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigástricos

b) Zona media.- constituida exclusivamente por la fascia transversalis

c) Zona interna.- Constituida por la fascia transversalis, reforzada por el ligamento de Henle, tendón conjuntoy ligamento de Colles.

Aunque la pared posterior parece incorporarse al ligamento inguinal en la parte inferior, en realidad no lo hace, sino que pasa por debajo del ligamento de Poupart y se transforma en cintilla ileopubiana, que sería un refuerzo de la fascia transversalis que se situarían en la pared inferior: también se las describe como un conjunto de fibras derivadas de la aponeurosis del oblicuo mayor, que reflejándose bajo el ligamento inguinal, se dirigen a la espina del pubis.

El orificio profundo se halla limitado, por abajo, por el arco femoral por fuera y arriba por el borde inferior de los musculos oblicuo menor y transverso, y por dentro por el ligamento de Hesselbach. E sitúa en el plano de la fascia transversalis, la cual se invagina en el conducto para cubrir la cara profunda del musculo transverso del abdomen.

En el plano peritoneal se sitúan tres repliegues correspondientes a las formas cordonales, que de adrentro afuera son el: el uraco, la arteria umbilical y la arteria epigástrica , por la cual asciende después de contornear por abajo y por dentro al orificio profundo del conducto.

Se delimitan tres fositas: la ingunal, externa(por fuera de la arteria epigástrica y donde se forman las hernias oblicuas externa). La media, entre las arterias epigástricas y la umbilical, tiene una zona débil límitada por fuera por el ligamento de Hesselbach; por abajo, por la cintilla ileopubiana, y por dentro, por el tendón conjunto; a este nivel se desarrollan las tres hernias directas. Y finalmente , la fosa inguinal interna esta delimitada por la arteria umbilical y el uraco, siendo poco frecuentes a este nivel las hernias debido al refuerzo que representa el ligamento de Colles y el borde externo del recto mayor del abdomen.

Desde el punto de vista anatómico funcional, tiene gran importancia el mecanismo de cierre dela nillo inguinal profundo y de protección de que, sobrotodo a nivel de la fosita externa, realizan el musculo oblicuo menor y transverso del abdomen cuando se contraen.

Fig 152.12

Etiologia

Frecuencia. La inguinale s la mas frecuente de todas la hernias

Alrededor del 25 % de ellas son inguinales directasy casi el 50% son indirectas; entonces estas alcanzan

...