Hipertension. Emergencia HTA

HIPERTENSIÓN

El diagnóstico de HTA se confirma cuando la PA se mantiene ≥ 140/90 mmHg (se mide la presión en ambos brazos y se escoge el de mayor resultado, se realizan 2-3 mediciones y luego en 15 días). Las principales complicaciones son: infarto al miocardio, ACV, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia renal.

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• Los criterios para iniciar monoterapia es un bajo o moderado RCV (en base a la tabla de Framingham) con HTA leve, pacientes muy ancianos (≥80). Sea monoterapia o terapia combinada inicial, para decidir si hay que agregar nuevos fármacos se deben esperar 3 meses.
• En pacientes con RCV bajo se prefiere iniciar con terapia no farmacológica por 3 meses, es decir, modificar el estilo de vida. Pasado los 3 meses si la presión no se estabiliza se inicia terapia farmacológica. Las modificaciones al estilo de vida sugieren: dieta y ejercicio, reducción del consumo de sal (<5g), reducir el consumo de alcohol, café y tabaco.
• Pacientes con RCV alto o PA ≥ 160/100 mmHg deben iniciar terapia combinada
• La meta terapéutica en la mayoría de los casos es una PA de ≤ 140/90 mmHg. Cuando existen comorbilidades la meta deseada es ≤ 130/80 mmHg.

Terapia de primera línea:

1) IECA o ARA II: Preferir IECA y cambiar en caso de intolerancia

• Enalapril 5 mg c/12 h hasta 20 mg c/12 h
• Valsartán 80 mg c/ 24 h hasta 320 mg c/24 h

2) BCC: Preferir NDHP en caso de arritmias.

• Amlodipino 2,5 mg c/24 h hasta 10 mg c/24h
• Diltiazem XR 120 mg c/24h

3) Diuréticos: Cambiar a del asa en caso de falla renal.

• Hidroclorotiazida 12,5 mg c/12 h hasta 25 mg c/12 h
• Furosemida 20 mg c/12 h hasta 40 c/12 h

4) β-bloqueadores: De primera opción para pacientes con IC o antecedentes de infarto.

• Bisoprolol 1,25 mg c/24 h hasta 10 mg c/24 h

Urgencia HTA

• Captopril sublingual 25 mg cada 30-60 min. o Labetalol 200 mg cada 2-3 horas.

Emergencia HTA

• Labetalol 0,25-0,5 mg/kg en bolo IV o 2-4 mg/min en infusión hasta objetivo (reducir dosis a 5-20 mg/h)
• Nitroprusiato 0,3-10 µg/kg/min en infusión (aumentar 0,5 µg cada 5 min hasta meta terapéutica) CONTRAINDICADO EN INSUFICIENTA RENAL O HEPÁTICA.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Corresponde a cualquier anormalidad estructural o funcional que compromete el llene o la eyección ventricular. En una IC izquierda predominan los síntomas y signos de congestión cardiorrespiratorios (disnea, fatiga) mientras que una IC predominan los de congestión sistémica (edema, distención venosa yugular). En una IC mixta o congestiva se presencian síntomas y signos combinados.

Ante la sospecha de IC se realiza una evaluación clínica junto con ECG y Rx de tórax. Luego de realizar estas intervenciones y existe un diagnóstico dudoso, se realiza un examen de laboratorio de péptidos natriuréticos (BNP/Pro-BNP).

Existen diferentes tipos de clasificación para la IC, la más importante se realiza en base a la FEVI (fracción de eyección de ventrículo izquierdo). La FEVI indica en % la sangre eyectada en cada latido y está estrechamente relacionada con el nivel de contracción del ventrículo. También se clasifica la IC capacidad funcional, que tiene relación con las limitaciones que impone la enfermedad, por último, podemos clasificar la enfermedad en base al estadio evolutivo de esta, es decir, la progresión.

Para una IC con FEVI no reducida el tratamiento está dirigido para el control de patologías cardiovasculares (HTA, dislipidemias, diabetes, etc.). Se recomienda el uso de diuréticos del asa solo para tratar edemas. El único BCC seguro de utilizar es el amlodipino.

Tratamiento de primera línea de una IC con FEVI reducida (siempre iniciar con dosis mínima e incrementar hasta la máxima, este incremento debe ser cada 2 semanas):

1. IECA o ARA II: Preferir IECA y cambiar en caso de intolerancia.

• Enalapril 2,5 mg c/24 h hasta 10 – 20 mg c/12 h.
• Valsartán 80 mg c/ 24 h hasta 320 mg c/24 h

1. β-bloqueador: Evaluar el estado de compensación del paciente. Preferir siempre selectivos.

• Bisoprolol 1,25 mg c/24 h hasta 10 mg c/24 h.

1. Antagonistas de aldosterona: Agregar cuando existe FEVI reducida con antecedentes de infarto o diabetes y FEVI < 35%.

• Espironolactona 12,5 mg c/24 h hasta 25 – 50 mg c/24 h.

Otros fármacos indicados:

1. Hidralazina/Isosorbide: Indicado cuando existe contraindicación para IECA/ARA II.
2. Diuréticos: Indicados en caso de edema

• Furosemida 20 – 40 mg c/12-24 h hasta 240 mg c/24h.

1. Digoxina: Indicado para IC con FA

• 0,25 mg c/24 h

1. Ivabradina: Indicado cuando hay intolerancia a BB o en dosis máxima de BB con FC > 70 lmp no hay mejoría de síntomas.

• 5 mg c/12-24 h hasta 7,5 mg c/12 h

Consideraciones:

• El uso de anticoagulantes, estatinas o suplementos alimenticios no presentan beneficios en IC.
• BCC, AINEs y tiazolidinedionas están contraindicados por su retención de sodio.
• En caso de una IC descompensada se aconseja seguir con la administración de BB disminuyendo la dosis según la hemodinamia. Post-descompensación aumentar las dosis gradualmente.

Manejo para IC descompensada: Empeoramiento rápido de síntomas y signos con riesgo vital (emergencia).

1. Oxígeno: En caso de saturación < 90%
2. Diuréticos: Utilizar misma dosis oral vía EV. Aumentar hasta x2.5 si es necesario. Combinar con tiazídicos si se presenta un edema resistente.
3. Vasodilatadores: No usar cuando PAS < 110 mmHg

• Nitroglicerina: 10 - 20 µg/min infusión continua, aumentar 5 µg c/10 min según la respuesta del paciente hasta un máximo de 200 µg/min

1. Vasopresores: Usar cuando PAS < 90 mmHg

• Norepinefrina: 0,2 µg/kg/min infusión continua, aumento gradual según la respuesta del paciente hasta 10 µg/kg/min

DIABETES

Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia relacionada con la secreción y/o acción de la insulina. Podemos clasificar la diabetes en 4 grupos:

• DM 1: Destrucción de células β del pancreas ocacionando deficiencia de insulina
• DM 2: Disminución de la secreción y del efecto de la insulina debido a la alta carga de glucosa.
• Diabetes gestacional
• Diabetes producida por otras causas: Medicamentos, enfermedades, infecciones.

 Para diagnosticar la DM se toman en cuenta principalmente cuatro criterios:

• Hb1AC ≥ 6,5%: Mide el nivel de hemoglobina glicosilada de los últimos 3 meses. Puede ser alterada por anemias.
• Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL: Puede ser alterada, por sí sola no sirve mucho para diagnóstico.
• Glucosa ≥ 200 mg/dL a las 2 horas post PTGO (post carga glucosa oral).
• Síntomas y signos: Cansancio, polidipsea, poliurea, polifagia, pérdida de peso sin causa directa, etc.

Las metas terapéuticas dependen del estadio de la DM y complicaciones concomitanes

• Hb1AC < 6,5%: DM de corta data, sin complicaciones vasculares y con larga expectativa de vida.
• Hb1AC < 7,0 %: DM de corta-mediana data, pocas comorbilidades y riesgo bajo de complicaciones microvasculares.
• Hb1AC < 8,0 % DM de larga data, comorbilidades crónicas, baja expectativa de vida.
• Glucemia preprandial ≤ 130 mg/dL y postprandial (2h) ≤ 180 mg/dL

Tratamiento de primera línea

1. Biguanidas: Terapia inicial a menos que exista contraindicación (falla renal).

• Metformina XR 500 mg c/24 h hasta 1000 mg c/24h

1. Inhibidores de SGLT-2: De preferencia en IC

• Dapagliflozina 5 mg c/24 h hasta 10 mg c/24h

1. Inhibidores de DPP-4: De preferencia en pacientes contraindicados para metformina

• Sitagliptina 100 mg c/24h

1. Agonistas del receptor GLP-1: De preferencia en enfermedad coronaria.

• Exenatide 5 µg c/12h hasta 10 µg c/12h

1. Sulfonilureas: Potencialmente hipoglicemiante en adulto mayor

• Glibenclamida 5 mg c/12h hasta 10 mg c/12h

1. Meglitinidas: Bastante seguras

• Repaglinida

1. Tiazolidonedionas

• Pioglitazona

1. Inhibidores de α-glicosilasa

• Acarbosa

Consideraciones:

• Para definir una biterapia oral con metformina se pueden usar cualquiera de las 4 familias y la elección solo dependerá de las contraindicaciones que puedan existir, aunque la mayoría de las veces se prefieren glifozinas o gliptinas.

Insulinoterapia se usa cuando:

• Sintomático con HbA1c > 9% y/o glicemia > 300 mg/dL.
• No logra meta con 2-3 fármacos en máxima dosis.
• TFG < 30 mL/min
• Diabetes gestacional
• DM 1

Insulina NPH GoldStandar debido a que su efecto dura casi todo el día. Dosis inicial 0,25 - 0,5 UI/kg diario (2/3 AM – 1/3 PM).

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