Historia Clinica

Historia clínica.

Ficha de identificación.

Nombre: Alonso Antonio Hernández Pérez

Edad: 3 años

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 27/07/2009

Lugar de nacimiento: Tijuana BC México

Escolaridad: -

Religión: católico

Ocupación: -

Tipo de interrogatorio: indirecto (madre)

Persona que realiza: Bernardo Luna Viramontes, estudiante de medicina

Antecedentes heredofamiliares.

Madre: vivo, aparentemente sano

Padre: vivo, aparentemente sano

Abuelo paterno: Diabetes mellitus tipo 2 desconoce tiempo de padecerla tratada con gibenclamida

Abuela paterna: aparentemente sana

Abuelo materno: Diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución en tratamiento con gibenclamida y metformina, HAS de 5 años de evolución en tratamiento con lozartan.

Abuela materna: aparentemente sana

Antecedentes personales patológicos.

Cirugías: negadas

Transfusiones: negadas

Toxicomanías: negadas

Infecciones: negadas

Traumatismos: negados

Hospitalizaciones: negados

Inmunizaciones: no se le ha puesto ninguna vacuna

Antecedentes prenatales, natales y postnatales.

Prenatales.

La madre no presento patologías durante el embarazo, presento una infección de vías urinarias a las 7 meses de gestación la cual fue correctamente tratada, menciona solamente haber ingerido medicamentos para las náuseas, desconoce cuál, refiere haber ingerido correctamente hierro y ácido fólico durante la gestación.

Natales.

Producto de segunda gesta, obtenido por parto natural en clínica particular, peso de 2.3 kg al nacer y talla de 50 cm, desconoce APGAR y Silverman – Anderson.

Postnatales.

Hospitalizado por tres semanas posterior al parto por presentar ictericia, tratado con fototerapia.

Padecimiento actual.

Masculino de 3 años de edad traído por la madre al HIC por presentar paresia de miembros inferiores secundaria a PCI, habiendo acudido a terapia física anteriormente en el hospital ángeles.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Nervioso: paresias y parestesias

Cardio-respirtorio: negado

Endocrino: negado

Gastrointestinal: negado

Inmuno-hematologico: negado

Osteomuscular: dificultad para la marcha bipodalica.

Exploración física dirigida a Traumatología y Ortopedia.

Cabeza y cuello sin anomalías a excepción de liguera limitación de movilidad del ojo izquierdo, miembros superiores sin afección, abdomen sin afección, miembros inferiores con limitación para la abducción de la cadera, limitación para la extensión de las rodillas, tobillos con tendencia a pie equino, logra marcha normal y mantenerse en bipedestación.

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