Historia Clinica

FILIACION.-

Nombre: M. P. A.

Edad: 57 años.

Procedencia: Sucre.

Residencia: Sucre.

Religión: Católico

Estado civil: Casado

Ocupación: Taxista

Dirección: destacamento 220

Instrucción: Bachiller

Servicios básicos: Cuenta con todos

MOTIVO DE CONSULTA.-

- Dificultad respiratoria

- Incomodidad abdominal

- Aumento de volumen de miembros inferiores

Antecedentes de enfermedad actual.-

Paciente indica que en fecha 14 de enero del presente año realizaba un traslado de vivienda el cual indica que al levantar objetos pesados presento disnea a grandes esfuerzos, el cual con el reposo cedió la disnea, continuando con sus labores diarias. Al dia siguiente el paciente indica haber amanecido con ascitis y edema en miembros inferiores por lo cual decide acudir a consulta externa, del Hospital Santa Bárbara en el cual el medico lo valora y decide hacer una interconsulta con cardiología.

Una vez que el (Dr. Alexander Javier, Cardiólogo) lo valora decide la internación correspondiente.

Antecedentes personales.-

• Nacimiento: Parto domiciliario

• Vacunas: Esquema de vacunas completas

• Desarrollo psicomotor: correspondiente a su edad

• Alimentación: Variada

• Hábitos: fuma, consume bebidas etílicas ocasionalmente.

Antecedentes patológicos.-

• Infancia= Enfermedades propias de la infancia (EDAS, IRAS).

• Adultez= víctima de trauma torácico, causado por arma blanca, ocurrido hace 19 años, En la ocasión del trauma torácico, se sometió a drenaje de hemotórax, hemopericardio.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos=

Sufrió un accidente traumatico al cual se le realizo corrección quirúrgica de la laceración miocárdica

Examen físico general.-

Peso= 82kg. Talla= 1,70 m. IMC= ¿

• Signos vitales:

 Presión arterial= 120/70 mmHg.

 Frecuencia cardiaca= 68 latidos en el foco tricuspídeo.

 Pulso= L/min.

 Frecuencia respiratoria= 14 resp./min.

 Temperatura= 36,2°.

• Posición en la cama= Decúbito dorsal activo.

•

Examen físico regional:

• Habito constitucional= Normolineo/Biotipo normal.

• La facies= Compuesta.

• Cuero cabelludo= Color blanco nacarado.

• Cabeza= Mesocefálico, sin particularidades, una pequeña cicatriz en el parietal derecho.

• Cabello= Buena implantación, pelo canoso, lisotrico.

• Frente= Sin anormalidades.

• Cejas y pestañas= Sin anormalidades.

• Globo ocular= Sin anormalidades

 Reflejo fotomotor directo= Conservados

 Reflejo Consensual= Conservados

 Reflejo de acomodación o convergencia= Conservados

• I Par Craneal Olfatorio= Sin anormalidades

• VIII Par Craneal Auditivo= Sin alteración

• Cavidad oral= Ausencia de 3° molares superiores.

• Lengua(XII Par) Hipogloso Mayor= Sin anormalidades

• Cuello= Corto y ancho, sin mayores particularidades

• Ganglios= Sin alteraciones.

• Tórax anterior:

 Forma=

 Cicatrices= No

 Choque de punta=

• Tórax posterior:

 Inspección= Sin anormalidades

 Auscultación= Murmullo vesicular conservado

• Abdomen:

 Cicatrices= No

 Auscultación= Ruidos hidroaéreos normales

 Palpación= Sin anormalidades

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO= Infección Renal Crónica Reagudizada.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• 21/03:

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