HISTORIA CLINICA

dcDISCIPLINA: ENFERMERÍA

UNIDAD: (1) ECOLOGIA HUMANA

TÍTULO DEL TEMA: “HISTORIA CLINICA”

NOMBRE DEL ALUMNO:

NO. DE CUENTA:

GRUPO: 3103

PROFESOR (ERS) RESPONSABLE (S) DE LA UNIDAD:

• DRA. SILVIA CRESPO KNOPFLER

• LIC. SERGIO ARTURO MARMOLEJO GARCÍA

• LIC. PATRICIA DÁVALOS SOTELO

• LIC. YESENIA BAUTISTA CRUZ

FECHA: MÉXICO, D.F. A 05 DE SEPTIEMBRE DEL 2013.

INTRODUCCIÓN

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Esta es el arte de ver, oir, entender y describir.

Se conforma de interrogatorio y exploración física céfalo – podálico.

Esta se hace para adjuntar todos los datos relativos del enfermo o paciente (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.

La historia clínica la realizara el enfermero por lo regular en el centro de salud correspondiente al que acuda el enfermo o paciente, cuando esté requiera atención medica ya sea normal o por emergencia; de hay dependerá el tipo de historia clínica que se le realizara (completa, menor o emergencia) al paciente

Teniendo un concepto sobre ello y adquiriendo la practica sobre exploración física comenzare formando la historia clínica enfocándome en mi compañero Ávila Rodríguez Diego que a base de una serie de preguntas nos informara sobre su estilo de vida, su estado de salud, antecedentes patológicos familiares y personales, entre más cosas. Y terminare por reafirmar su argumentación haciéndole una exploración física.

Todo este procedimiento se llevo a cabo en laboratorio (1ra mitad) y salón de clases (2da mitad)

OBJETIVOS GENERALES

• Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.

• Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una seria de información médica y administrativa sobre los mismos a lo que constituye la historia clínica.

• Debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

• Su principal función es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiologia, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquel las situaciones jurídicas en que se requiera.

• Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnostico y el tratamiento y con letra legible.

DESCRIPCIÓN GENÉRICA DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Capítulo I: Ficha de Identificación:

Paciente Femenino de 19 años de edad procedente del D.F, con escolaridad terminada en preparatoria e inicio de la licenciatura en enfermería, catolica, con un estado civil de soltero, viviendo con su familia; su ocupación actual es ser estudiante,cuenta con el IMSS de servicio médico.

Capítulo II: Antecedentes

La Srta. tiene como antecedentes heredo-familiares de importancia los siguientes: tíos alcohólicos y primos desde la adolescencia. Heredo Familiares Niega problema alguno.

Tocante a los APP, refiere ser totalmente sano.

Con relación a los APnoP.LA joven APS, refiere que vive en una casa propia, con techos de cemento, paredes de tabique y piso de mosaico. Su casa tiene 5 habitaciones sin incluir el baño y cocina en las cuales habitan 4 personas y en su cuarto duermen sola. Cuenta con disponibilidad de agua intradomiciliaria en donde esta se almacena en tinaco igualmente su aseo se lleva cada año; Su consumo de agua diaria proviene del garrafón; Su eliminación de excretas es en W. C. así mismo cuenta con drenaje e iluminación; Respecto a la eliminación de desechos es a través del transporte público y los almacena en un bote con tapa.

Respecto a los Hábitos Higiénicos su baño es diario de la misma forma que su cambio de ropa; su lavado de manos es por razón necesaria, después de ir al baño y antes de preparar alimentos y tiene un aseo bucal de tres veces al día.

Las características de su alimentación son: come carne roja 3 veces a la semana, verduras 5 veces a la semana, frutas 6 veces a la semana, leguminosas 4 veces a la semana, huevos 5 veces a la semana, tortillas 7 veces a la semana, pan 2 veces a la semana, cereales 2 veces a la semana y leche 4 veces a la semana.

• Su desayuno del día anterior consistió de un par de huevos fritos, acompañado de fruta y yogurt.

• Su comida fue de pollo con mole acompañado de frijoles y agua de fresa.

• Su cena consistía en verduras con salchichas, posteriormente leche con pan.

Entre sus alimentos de preferencia se encuentra las frutas y verdura, que por obviedad consume sin embargo en cuanto a su alimento de desagrado que es únicamente la crema no la consume.

El joven indica no consumir alcohol, ni tabaco de la misma forma que solventes como tiner, mariguana, etc.

En los AG el joven indica no haber pasado por una cirugía, ha estado hospitalizado solo una vez durante tres días; esto ocurrió hace 6 años por presentar amigdalitis. Informa haber tenido solo una pareja sexual.

Capítulo III: Padecimiento Actual:

El joven DAR indica estar totalmente sano, sin ningún padecimiento actual.

Capítulo IV: Inspección General:

Se observa paciente de sexo masculino, adulto joven con una edad de 21 años, con un estado de conciencia positivo, una hidratación aparentemente sana, con una coloración de tegumentos ruborizada, facies sin grado de dolor, movimientos normales, marcha normal, estado de aliño normal y una orientación normal.

Capítulo V: Interrogatorio por aparatos y sistemas:

El joven DAR a nivel neuropsicológico respecto a ojos refiere cambios en la visión a lo que conlleva a tener una visión borrosa y resequedad; su ultimo examen visual fue hace dos meses.

A nivel cardiovascular refiere disnea. Respecto a los demás aparatos (respiratorio, digestivo, endocrino, musculo-esquelético, dermatológico, genitourinario, hematopoyético) refiere estar totalmente sano.

Capítulo VI: Descripción de los Signos Vitales y Somatometría

A la exploración de la cabeza se observa un cráneo normocefálico y mesocefálico, con cabello hidratado, cejas pobladas, piel hidratada y parpados normales.

Respecto a ojos: presenta ojos pequeños con reflejos foto motores presentes, pupilas isocoricas, normoreflexicas, cornea y cristalino normal.

Nariz y Oídos: Respecto a nariz presenta una forma, tamaño y color normal a si mismo con sus fosas nasales, cornetes, mucosa y tabique nasal; Por otra parte en oídos presenta pabellones auriculares, conductos auditivos y membrana timpánica normal lo que conlleva a que su audición sea normal.

Boca: Presenta simetría, color y condición normal; Un poco mas profundo respeto a faringe, úvula y amígdalas presenta condición saludable y normal.

Cuello: Presenta forma normal (adneoides, tiroides volumen yugulares), pulso carotideo normal, movimientos normales, situación traqueal normal y piel normal.

Tórax: Presenta forma normal, ritmo cardiaco normal; por otra parte respecto a estertores, adenopatía axilar, frote cardiaco, vibraciones vocales, amplexión , ventilación , volumen, intensidad, amplexación, ruidos agregados y ubicación del ápex de la misma manera se presenta normal.

Abdomen: Presenta forma normal, cicatriz umbilical normal, percusión normal de igual forma con los ruidos agregados, resitalsis, dolor, sensibilidad.

Genito – Urinario masculino: Presenta vello púbico normal, uretra y epidídimo normal; por otra parte en testículos, pene, glande, prepucio, se presenta de la misma forma normal.

Miembros torácicos y pélvicos: Presentan una integridad normal, arcos de movilidad normales, una temperatura normal así mimo como un llenado capilar en las falanges y ortejos normal (a lo que con lleva una coloración normal), sensibilidad normal, pulso y reflejos normales.

Columna Vertebral: Presenta una situación normal, curvaturas normales, sin puntos doloroso y una movilidad normal,

Valoración Familiar

El joven DAR, vive con una familia de tipo tradicional, integrada por papá, mamá y dos hermanas (sin contarlo); actualmente viven en el mismo domicilio el y su familia, respecto a su demás familia (tíos, tías, abuelos, primos, etc.) forman parte de otra vivienda diferente; Presenta carencias económicas y tocante a las relaciones familiares manifiesta que lleva una relación integra y saludable con cada uno de los familiares; en base a los aspectos que llegaran a generar conflictos en la familia es en la toma de decisiones y perdida de papeles laborales de ahí en fuera no presenta abandono ni rechazo de igual forma con sobreprotección.

En relación a las actividades que se encontró del joven DAR son: estudia en la Fes Zaragoza en una licenciatura de Enfermería, estudia en la WAM en lenguas extranjeras (chino) y trabaja los fines de semana en un parque de diversiones (feria de Chapultepec); dado a estas circunstancias presenta no tener mucho tiempo libre, ni viajes o vacaciones; Su estado de salud actual en el ultimo año es saludable, pero tiene preocupaciones en el tipo de alimentación que lleva.

Valoración de la Vivienda.

Presenta casa de dos pisos, donde contiene 3 dormitorios con paredes de concreto y puerta; una sala comedor, separado por cortinas; 2 baños (arriba y abajo) y un jardín en el patio exterior.

Perfil farmacológico

No requiere de medicamentos; Joven DAR sano.

Conclusiones

Tomando en cuenta lo anterior se concluye que los factores que pueden alterar el estado de salud del Joven DAR son: hábitos alimenticios debido a la falta de tiempo que tiene en sus labores; Y antecedentes heredofamiliares departe de su mamá, tíos y primos. Los problemas principales que se encontraron fueron: disnea en el aparato cardiovascular y alteraciones nutricionales.

De hay en fuera podemos valorar al joven DAR como una persona sana y libre para poder hacer sus actividades diarias tomando en cuenta que su cuerpo también necesita reposo y una nutrición adecuada y saludable para que el cuerpo pueda darle la respuesta que el desea.

Glosario de términos

Adenoides: Glándulas las cuales están detrás de la nariz por encima del paladar

Afasia: Trastorno causado por lesiones en las partes del cerebro que controlan el lenguaje.

Agnosia: Es la interrupción en la capacidad para reconocer estímulos previamente aprendidos o de aprender nuevos estímulos sin haber deficiencia en la alteración de la percepción, lenguaje o intelecto.

Anomia: Es el trastorno del lenguaje que impide llamar a las cosas por su nombre

Apraxia: Es un trastorno del cerebro y del sistema nervioso en el cual una persona es incapaz de llevar a cabo tareas o movimientos cuando se le solicita

Astigmatismo: Es un tipo de error de refracción del ojo. Los errores de refracción provocan visión borrosa.

Cianosis: Es una enfermedad que aparece cuando la sangre no está bien oxigenada. En las personas cianóticas, la falta de oxígeno en la sangre hace que el cuerpo adquiera una coloración azulada.

Cistocele: Es la protrusión o hernia de la vejiga que baja hacia la apertura vaginal.

Exfoltamos: Es la proyección o salida hacia fuera del globo ocular (proptosis), lo que puede dar la impresión de “ojos saltones”. Puede afectar a un ojo o a ambos, dependiendo de las causas.

Epistaxis: Se le llama epistaxis a todo sangrado que proviene de la nariz, se le llama epistaxis anterior cuando principalmente el sangrado es hacia adelante, es el tipo más frecuente y más benigno, y epistaxis posterior cuando el sangrado principalmente es hacia la garganta, en general son más abundantes y difíciles de controlar.

Fotofobia: es una molestia ocular en presencia de luz brillante.

HAS: Hipertensión Arterial Sistémica

Hipersomnia: Es uno de los denominados trastornos intrínsecos del sueño. Se caracteriza porsomnolencia excesiva diaria, por episodios prolongados de sueño nocturno y por intervalos de sueño diurno, durante al menos un mes.

Hemiplegia: La hemiplejia es un trastorno motor, donde la mitad del cuerpo queda paralizada. Generalmente este problema es resultado de un accidente cerebro-vascular, pero también puede estar ocasionado por patologías en los hemisferios cerebrales o en la espina dorsal.

Hemotoquexia: Salida de sangre roja a través del recto. Normalmente se produce por una hemorragia en el colon o en el recto, pero puede ser el resultado de una hemorragia en tramos superiores del tracto digestivo, dependiendo de la velocidad de tránsito. Entre las causas de hematoquecia se encuentran el cáncer, la colitis y las úlceras.

Laceraciones: Una laceración es una ruptura en la piel que es resultado de una herida. Usted no tiene que ver a un doctor si la ruptura no implica todo el grosor de la piel. La mayoría de las laceraciones menores tienen un sangrado mínimo, dolor mínimo y ningún entumecimiento o hormigueo en el sitio. Si usted puede ver cualesquier huesos o tendones o hay sangrado y dolor excesivo, acuda a la asistencia médica inmediatamente.

Maniobra de osler: En la seudohipertensión, la presión sanguínea medida con el esfingomanómetro es artificialmente alta debido a la calcificación de la pared arterial. La maniobra de Osler se utiliza para detectar esta condición. Se comprime la arteria radial lo suficiente como para prevenir el pulso radial mas allá de la compresión. Si se observa todavía pulson la arteria está esclerosada. Esto puede conducir a un diagnóstico erróneo de la hipertensión cuando en realidad la presión arterial es normal.

Melena: Una melena es la expulsión de deposiciones (heces) negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo superior

Metrorragia: Se refiere cualquier sangrado que se produce entre los periodos normales de la menstruación de la mujer

Neoplasias: Término que se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido provocada porque las células que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior al norma

Ostomias: Una ostomía es una operación quirúrgica en la que se practica una abertura (estoma) en la pared abdominal para dar salida a una víscera al exterior, como el tracto intestinal o uno o ambosuréteres.

Paresia: La ausencia parcial de movimiento voluntario, la parálisis parcial o suave, descrito generalmente como debilidad del músculo. Es un síntoma común de la esclerosis múltiple y de otras enfermedades del sistema nervioso central.

Parestesia: La sensación anormal de

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