Historia Clinica
jean22lda2 de Octubre de 2014
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INTRODUCCIÓN
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como
ambulatorios genera una serie de información médica
y administrativa sobre los mismos. Dicha información
se registra en varios documentos, siendo el
conjunto de estos documentos lo que constituye la historia
clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa
para cada paciente en el hospital, debiendo
existir un sistema eficaz de recuperación de la información
clínica.
La principal función de la historia clínica es la asistencial
ya que permite la atención continuada a los pacientes
por equipos distintos. Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realización de estudios de investigación
y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial,
la planificación y gestión sanitaria y su utilización
en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en
que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe
ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles
necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y
el tratamiento y con letra legible.
La historia clínica debe tener un formato unificado,
tiene que haber una ordenación de los documentos
y a ser posible, una unificación en el tipo
de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas,
etc.).
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
En la mayoría de hospitales, la conservación
de la historia clínica es responsabilidad del departamento
de Documentación Médica quién se responsabiliza
de su custodia, de dictar normas sobre
el contenido y forma de realizar la historia, así
como de establecer las normas para el acceso de
los profesionales sanitarios a dicha información.
En la mayoría de hospitales la conservación de las
historias clínicas se realiza mediante un archivo
central para todo el hospital. El departamento de
Documentación Médica debe establecer asimismo
sistemas de recuperación de la información eficientes
mediante sistemas eficaces de localización
de las historias y sistemas de codificación de la información
más relevante: diagnósticos, procedimientos
quirúrgicos, etc.
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CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica con todos sus documentos tiene
carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales
que tienen acceso a dicha información en su actividad
diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad.
En caso de utilización de algunos de los
datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos,
etc, debe hacerse sin revelar ningún dato
que pueda identificar al paciente.
Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida
una normativa de acceso a la documentación
clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El
farmacéutico clínico, como cualquier otro profesional
sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo
a ellas. Cuando sea preciso recoger información o
consultar alguna historia clínica que se encuentre en el archivo,
se seguirá el procedimiento establecido en el hospital.
Cuando se precise acceder a las historias clínicas
en las plantas de hospitalización, como parte del trabajo
diario del farmacéutico, normalmente no será necesario
realizar ningún trámite especial, pues es algo que normalmente
ya se ha acordado entre el Director del Servicio
de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de
hospitalización, cuando el farmacéutico clínico inicia
sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo
como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico
cuando inicie su trabajo en algún área del hospital, comente
previamente con el equipo médico y de enfermería
que va a acceder a la documentación clínica del
paciente.
DOCUMENTOS QUE FORMAN
LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica consta de diferentes bloques de
información. Generalmente toda la información que se
genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres
identificados con el nombre del paciente y su número
de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan
todos los documentos, normalmente en una
carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos
documentos y en sobre o sobres aparte aquellas
pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de
radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u
hojas que constituyen la historia clínica se archiven con
un orden preestablecido.
A título de ejemplo se citan los diferentes documentos
de que consta la historia clínica del Hospital de
la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona(1):
Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física,
exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones
terapéuticas).
Hoja de Historia Clínica
Hojas de Curso Clínico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la
evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe
figurar el nombre y apellido del médico que la realiza,
la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería
La información que se recoge en estas hojas, complementada
con la historia médica y la valoración que
hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el
eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas
del paciente y la planificación de la atención que
ha de prestársele.
Hojas de seguimiento de enfermería
En dichas hojas debe constar al igual que en las
hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera
que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
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296 FARMACIA HOSPITALARIA
Debe constar también información sobre la evolución
del paciente y un resumen de las actividades
realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano
– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica
– Hoja operatoria
– Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del
paciente previamente a la intervención. En la hoja operatoria
y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante
la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros
controlados durante la anestesia, respectivamente.Todas
ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano,
según las hojas de que se trate, y con fecha y hora.
Hojas de prescripciones médicas
La normativa para la cumplimentación de dichas
hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas
de que dispongan para la distribución de medicamentos.
En algunos hospitales en las hojas de prescripción
médica se incluye tanto la terapia
farmacológica como no farmacológica, mientras que
en otros hospitales se hace en hojas independientes.En
cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico
prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La
prescripción debe ser completa es decir debe constar el
nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis,
vía de administración y duración si procede. La letra debe
ser legible.
En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las
prescripciones médicas constan de dos partes, una
en la que se prescribe la terapia farmacológica y
otra en la que se prescribe la terapia no farmacológica
(dieta, movilización del paciente, controles a
realizar, frecuencia, etc). Asímismo debe especificarse
si se ha solicitado determinación de niveles
plasmáticos de algún medicamento. Semanalmente
debe realizarse revisión de todas las prescripciones
médicas del paciente.
En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripción
médica informatizada.
Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios
y hojas de exploraciones específicas por Servicios
– Hojas de Anatomía Patológica.
– Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.
– Hoja de programación de exploraciones.
– Hojas de exploraciones específicas por Servicios.
Registros de enfermería
– Plan de atención
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