Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

1. Ficha de identificación

Nombre: Edad: Sexo:

Nacionalidad: Estado civil: Religión:

Domicilio:

Correo electrónico:

2. Antecedentes

a) Heredofamiliares

Familiar Obesidad DM 1 DM 2 Hipotensión Cardiopatías Otros

Padre

Madre

Hemano1

Hermano2

Hermano 3

Abuelo paterno

Abuelo

materno

Abuela paterna

Abuela materna

b) Patológicos

Patología Motivo

Enfermedades infecciosas de la infancia, Enfermedades venéreas,

Intervenciones quirúrgicas,

Perdida del conocimiento,

Transfusiones, etc.

c) No patológicos

• Ocupación:

• Pasatiempos:

• Actividad física( tipo/frecuencia):

• Inmunizaciones:

• Baño:

• Defecación: Color: Consistencia:

• Lav. Dientes:

• Fuma (cig/día/años):

• Alcoholismo (beb/ frecuencia):

• Toxicomanías esp/día/años):

• Mascotas (mascota/cantidad):

• Habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios):

3. Terapéutica

Alérgico algún medicamento:

Actualmente está llevando algún tratamiento:

4. Exploración de sistemas

Aparato digestivo

Boca seca

Masticación

Nauseas

Dolor abdominal meteorismo y flatulencias

Diarrea

Halitosis

Aparato urinario

Alteraciones de la micción (poliuria, anuria,polaquiuria, oliguria, nicturia, epsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia).

5. Exploración física

Temperatura: FR: TA:

6. Antropometría

Talla: Peso actual: Peso ideal por complexión:

IMC: P. Muñeca:

P. Cintura: P. Cadera:

Índice de cintura/cadera:

7. Historia Alimentaria

Cuántas comidas hace al día:

Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas

Entre semana

Fin de semana

¿Quién prepara sus alimentos?:

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SÍ NO Por qué Cómo

Apetito: Bueno: Malo: Regular:

Alimentos preferidos:

Alimentos que no le agradan / no acostumbra:

Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí No

Toma algún suplemento / complemento:

Sí No Cuál: Dosis: Por qué

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso:

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