HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

Ficha clínica

Edad.………………………………………………53 años de edad

Estado……………………………………………. Civil casado

Ocupación…………………………………………Albañil

Escolaridad………………………………………...Primaria

Lugar de origen…………………………………… Guadalajara Jalisco

Residencia………………………………………… Guadalajara Jalisco

Religión…………………………………………… Católica

Motivo de consulta

1.-dificultad respiratoria

2.-tos con sangre

3.-debilidad

4.-dolor toráxico

PEPA

El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor toráxico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia 3 de diciembre del 2005.

Antecedentes Personales Patológicos

DM Dx hace 5 años Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs

HAS DX hace 3 años TX con captopril de 25mg C/8hrs

Antecedentes Personales no Patológicos

Fuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia

Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues

No sabe su tipo de sangre

Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje

Antecedentes Heredo Familiares

Padre finado a DM

Madre finado a cáncer de mama

Hijo con HTA

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio

Disnea a medianos esfuerzos

Hemoptisis presentes

Dolor toráxico secundario a la hemoptisis

Ligero edema en extremidades

-Digestivo

Negado

-Endocrino

Anorexia desde hace 15 días que inicio con las expectoraciones

-Músculo esquelético

Negado

-Hematopoyetico y linfático

Negado

Exploración Física

Paciente conciente, tranquilo, coperador, orientado en tiempo, persona y espacio. Con buena apariencia física

T/A150/100 Pulso 98 FC 85 FR25 Tem 37.5

-Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las arterias sin presencia de aneurismas.

-Oído se encuentra las membranas timpánicas integras, con presencia de cerumen y sin malformaciones aparentes

-Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en algunas de sus muelas y gingivitis

-cuello no se palpan ganglios linfáticos, la tiroides se encuentra simétrica y móvil

-Auscultación cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin presencia de tercer tono ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiración y expiración.

-abdomen globoso a simple vista, con dolor a la palpación profunda y ala oscultacion se escuchan sonidos timpanicos en toda la silueta abdominal y Jordano negativo.

-extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con presencia de varices pero sin dolor ala palpación, con presencia de pulso presentes, simétricos y Babiski negativo.

ABORDAJE CLINICO

Signos y síntomas

Disnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis, debilidad, fatiga a medianos esfuerzos que mejoran al raposo.

Dx topográfico

Esófago

Pulmones

Abdomen

Dx diferenciales

1.- Derrame pleural

2.- Neumonía comunitaria

3.- TB

4.- STDA

5.- ICCV

6.- Insuficiencia Hepática

7.- Embolia pulmonar

Laboratoriales

BH

Eritrocitos 520 millón/ul…………………………………………... (4.04-6.13)

Hemoglobina 15.10………………………………………………...(12.20-18.10)

Hematocrito 44.5%...........................................................................(37.70-53.70)

RDW 14.1%......................................................................................(11.60-14.80)

Leucocitos 16.8 millón/ul…………………………………………..(4.6-10.20)

Linfocitos 6.4%.................................................................................(10.-50)

Monolitos 0.3%.................................................................................(0-12)

Eosinofilos 0.1%...............................................................................(0-7)

Basofilos 0.00%................................................................................(0-20)

Neutrofilos 93.3-15.60%...................................................................(37-80)

Glucosa sanguínea 327 mg/dl………………………………………(60.00.110.00)

Urea 11.93 mg/dl…………………………………………………...(15.00-39.00)

Bun 52 mg/dl……………………………………………………….(6.00-20.00)

Bilirrubinas totales 2.97…………………………………………....(0.20-1.00)

Bilirrubinas directas 2.66…………………………………………..(0.00-0.20)

Bilirrubinas indirectas 0.31

Proteínas totales 5.40 g/dl…………………………………………..(6.40-8.20)

Fosfatada alcalina 100………………………………………………(42-98)

EGO

Na 133 mmol/l………………………………………………………(135.00-145.00)

CL 98 mmol/l………………………………………………………..(100-111)

Glucosa mg/dl………………………………………………………..(60-115)

TBIL 4.0mg/dl……………………………………………………….(0.2-1.0)

AST 53 IVL………………………………………………………….(10-42)

PH 5.5

Proteinas sericas 1.0

LDH 2.2

Cultivo……………………………………………………………….S. Neumonae (+)

RX derrape pleural lateral del lado izquierdo de 8 cem, con presencia de pequeñas condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y lóbulos medios de los dos pulmones.

Análisis del Dx más probable.

Se descarta de los posible dx la TB por que en las Rx de tórax no se encuentran cavernas, se descarta también de los posible dx el STDA por que la hemoglobina y las plaquetas se encuentran normales y se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo pero no esta de mas hacerle al paciente una endoscopia, la insuficiencia hepática definitivamente las pruebas de función hepática se encuentran normales por lo cual descartamos insuficiencia hepática, la embolia pulmonar se descarta por que en la Rx no se muestran signos de embolia pulmonar y por que la clínica del paciente no concuerdan. La neumonía comunitaria esta presente tiene un PORT 90 y se clasifica en estadio IV el cultivo, la tinción y Rx confirman el dx, así como el derrame pleural se confirma con las proteinas sericas, LDH serico y la Rx en donde se observa derrame plural del lado derecho el derrame pleural mide aproximadamente 8 cem, el liquido pleural es turbio con sedimiento, el PH se encuentra -7.2, la tinción y el cultivo esta positiva, pero lo mas grave del paciente es que el derrame pleural no accede por lo cual cumple con los criterios para toracostomia.

Derrame pleural izquierdo con una imagen redondeada en contacto con la pared costal izquierda que corresponde a un acúmulo loculado de líquido.

Neumonía

Es una afección respiratoria en la cual hay una infección del pulmón.

La neumonía extrahospitalaria es la que se presenta en personas que no hayan estado recientemente en el hospital u otro centro de atención en salud (clínica particular, centro de rehabilitación).

Ver también: neumonía intrahospitalaria.

Causas

La neumonía es una enfermedad común

...