Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO

DATOS PERSONALES

Historia clínica nº: 1 Sala: Sala Santa María -HLV Cama: 17

Apellido y Nombres:

Camilo Hernán Criollo Jaramillo

Estado civil: Soltero Edad: 12 años Sexo: Masculino

Nacionalidad/

Procedencia: Ecuatoriano Profesión: Ninguna Ocupación Actual: Estudiante

Domicilio actual: Guasmo sur

Fecha de ingreso:

1 de AGOSTO del 2014

Allegado responsable:

Padres

Internaciones previas:

Infecciones intestinales graves

MOTIVO DE INGRESO

Ictericia, coluria, náuseas, dolor en el epigastrio, astenia.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:

Paciente de 12 años de edad, de género masculino que no presenta antecedentes personales ingresa al Hospital Luis Vernaza por presentar un cuadro clínico de 21 días de evolución que fue desencadenado tras la ingesta de alimentos contaminados en un campamento , caracterizado por ictericia leve localizada en piel y conjuntivas , dolor en el epigastrio de tipo punzante 2/10, presenta malestar general encabezado por nauseas, fatiga.La náusea y los vómitos con frecuencia se acompañan de alteraciones del olfato y el gusto. La madre del paciente refiere que 15 días antes de que aparezca la ictericia observó su orina y heces de color oscuro . Con una GOT :710 U/L M , Bilirrubina : 3,9 mgr/ dl , fosfata alcalina :868 U/ L

EMUNTORIOS

Orina: 600 cc día/color oscuro Heces:

Bristol2/color amarillo/2 veces día

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Enfermedades de la niñez: Infecciones pulmonares frecuentes

Enfermedades de la adolescencia: Asma

Enfermedades de la adultez y senectud Tos productiva persistente casi todos los días durante 3 meses al año durante 2 años seguidos

Intervenciones quirúrgicas:

Ninguna

Traumatismos:

Ninguna

Intoxicaciones:

Ninguna

Transfusiones sanguíneas:

Ninguna

Medicamentos que recibe y dosis: Paracetamol 500mg

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Madre: Fallecida no refiere causa de muerte Padre: Murió de enfisema

Hermanos:

Negativo Hijos: Negativo Pareja: Negativo

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

Vivienda material: Cemento Nº habitantes: 4

Mascotas: 1 gato

1 perro Servicios básicos: Alcantarillado +

Agua Potable +

Luz

Nº Habitaciones: 3

HÁBITOS

Tóxicos: Tabaco: SI

Más de 13 CIGARROS POR DÍA POR MAS DE 20 AÑOS Alcohol:

Bebedor social Drogas: no

Café: Té:

Alimentación: Dieta:

Normo calórica

Normo proteica

Apetito: Normal , conservado : tres comidas al día

Dieta: Balanceada

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