Historia Clinica

Manejo de Historia Clinica

hcLa Historia Clínica es un documento privado, de diligenciamiento obligatorio, sometido a reserva y que registra de manera cronológica el estado de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos que conllevan a garantizar una atención de calidad al usuario; solamente es conocido por terceros por autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Ya desde tiempos inmemoriales en el Corpus Hipocraticum se ha consignado datos clínicos en forma cronológica y secuencial de los síntomas del paciente con el fin de entender su problema de salud.

La Ley 23 de 1981 en su Capitulo III determina los lineamientos principales de la Historia Clínica y es el Artículo 34 el que da la definición establecida anteriormente como un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Así mismo en el Artículo 35 se establece que en las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud, y en el Artículo 36 determina que se debe diligenciar con claridad.

La Resolución1995 de Julio 8 de 1999 expidió las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de la Historia Clínica, y en su Articulo Tercero determina las características que deben ser conocidas y aplicadas por los Estudiantes de Pre y Post grado:

*Integralidad: Debe contener todos los conceptos, actividades científico, técnicas y administrativas en todas las fases de la atención incluida la promoción y prevención dentro del concepto biopsicosocial.

*Secuencialidad: Debe consignar en forma cronológica el acumulado de todos los documentos relativos a la prestación del servicio.

guantes*Racionalidad Científica: Debe consignar todos los criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones brindadas en forma que evidencie lógica clara y completamente el procedimiento que se realizó en las investigaciones de las condiciones de salud del paciente, su diagnostico y su plan de manejo.

*Disponibilidad: Posibilidad de utilizarla en el momento que se necesita con las limitaciones de ley.

*Oportunidad: Diligenciamiento de los registros de atención simultanea o inmediatamente después de que ocurra la atención.

*Obligatoriedad: Se deben consignar todas las acciones de todo el equipo de salud, las entregas de documentos y anexos al paciente ó a su representante legal y la entrega de imágenes diagnósticos.

De igual manera el Articulo Quinto determina las Generalidades de la Historia Clínica en cuanto que debe ser completamente clara, legible, sin tachones ni enmendaduras, sin intercalaciones, sin espacios en blanco, sin siglas, en lo posible con tinta negra y debe incluir la fecha, hora, nombre, firma y sello de quien realiza la atención.

Desde el punto de vista operativo el funcionario que recibe por primera vez un usuario debe realizar una apertura de historia clínica con plena identificación del usuario, teniendo en cuenta el tipo de documento de identificación a saber:

Mayores de edad: Cedula de ciudadanía

Mayores de 7 años y menores de 18: Tarjeta de identidad

Menores de 7 años: Registro civil

Extranjeros: Pasaporte o cedula de extranjería

Si no hay documento, cedula de la madre ó del padre seguido de un consecutivo del número de orden familiar.

APERTURA E IDENTIFICACIÓN.

Se debe abrir historia única institucional ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a tiempos de retención, definiendo ruta de seguimiento de la historia clínica con responsables, nombre, fecha y hora de entrega, debe estar foliada por tipo de registro siendo responsable quien maneja el registro.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

hiocliIDENTIFICACIÓN

Apellidos y nombres completos

Estado civil

Documento de identidad

Fecha de nacimiento

Edad y sexo (genero)

Ocupación habitual

Dirección y teléfono del domicilio

Nombre y teléfono del acompañante

Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable

Aseguradora

Tipo de vinculación

REGISTROS ESPECÍFICOS

Datos e informes de un tipo determinado de atención: Motivo de Consulta – Anamnesis.

Antecedentes – Revisión por Sistemas – Examen físico – Diagnostico – Plan y tratamiento

IPS selecciona el registro específico que corresponda a la naturaleza de la atención para consignar la información

Cada IPS definirá datos adicionales en la historia clínica necesarios para una adecuada atención

Toda IPS debe adoptar registros específicos de conformidad con los servicios prestados (portafolio) así como el contenido de los mismos en los que se incluyan todas las acciones de atención.

Las IPS pueden adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades

tapaboANEXOS

Documentos de sustento legal-técnico-científico y/o administrativo de las acciones

realizadas tales como:

Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado)

Procedimientos

Autorizaciones para necropsia

Declaración de retiro voluntario

Documentos que la IPS considere pertinentes

Constancia de entrega de paraclínicos al paciente luego de registro en historia clínica en registro especifico.

Constancia de entrega de imágenes diagnosticas luego de consignarse en registro especifico (si no se hace la IPS es responsable),

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