Historia Clínica: modulo de nariz

[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

Ficha de identificación

Luis Alberto García
24 años. 3 de marzo de 1993
Soltero
Trabajador en fábrica de muebles

Antecedentes Heredo Familiares

Madre aparentemente sana, solo asma en la infancia
Padre con HTA de 10 años de evolución
Hermano mayor con antecedentes de atopias

Antecedentes personales no patológicos

Fumador de 5 años a razón de un paquete por semana y con exposición por parte de su padre de toda su vida.
Consumo de alcohol solamente los fines de semana. Negativo a drogas.
Practica Futbol todos los domingos desde hace 10 años aprox. Múltiples parejas sexuales.
Zoonosis: Tiene un perro, pero refiere que vive en el patio
Buen estado nutricional aparente y realiza 3 comidas diarias, además de que cuenta con todas sus vacunas y con su cartilla.

Antecedentes personales patológicos

Sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos.
Alergias positivas:

• Alimentos: Plátano, Kiwi y nueces
• Ambientales: Pasto natural y al polen(en primavera)
• Animales: Al pelo de gato

Intoxicaciones alimentarias a los 15 años con hospitalización. A los 10 años y 13 fue hospitalizado por crisis de asma.
Tratamiento de asma a base de Corticosteroides inhalados y Salbutamol. No tiene crisis asmáticas desde los 16 años.
Tomaba loratadina cuando cursa con cuadros alérgicos, pero refiere que ya no le funciona por lo que empezó a tomar cetirizina.

Padecimiento Actual

Acude a consulta porque refiere que  “le escurre la nariz y no para de rascársela”

El paciente cursa con:

• Prurito Nasal
• Rinorrea
• Prurito faríngeo
• Descarga Nasal
• Estornudos en Salva

Refiere que inicio con todos estos síntomas de hace 2 años relacionado con algunas temporadas específicas, los síntomas son de predominio matutino y de forma transitoria y sin alivio con antihistamínicos como loratadina y cetirizina.

Exploración Física

A la exploración física de los demás síntomas en aparente normalidad  con excepción  del sistema urinario, ya que presentaba un Jordano positivo pero no está relacionado con el motivo de consulta.

Exploración de Cabeza

Ojos y orbitas: Ligero edema palpebral, líneas de Dennie y ojeras

Nariz: Rinorrea, surco Nasal, a la rinoscopia la mucosa nasal pálida  o congestiva con  moco hialino. Además de presentar los cornetes ensanchados

Laboratorios

Biometría hemática con alteración en la línea blanca con eosinofilia.

Citología nasal

Se tomó una muestra de moco nasal dando positivo a polimorfonucleares eosinofilos dando un resultado de más de 4 eosinofilos por campo

Diagnostico

Rinitis alérgica

Diagnóstico diferencial

• Rinitis no alérgica
• Rinitis eosinofilica no alérgica
• Rinitis medicamentosa
• Rinitis por enfermedades sistemicas

Comentarios del caso

Este caso corresponde a una rinitis de tipo alérgica.
Lo primero a comentar es que el paciente tiene factores de riesgo para rinitis alérgica los cuales son:

...