Historia Natural De La Enfermedad Hepatitis B

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas ha mejorado de manera notable nuestro conocimiento del virus, de la historia natural y la inmunopatogénesis de la infección crónica por el virus de hepatitis B (VHB); así mismo se ha incrementado el arsenal terapéutico con agentes antivirales efectivos(1); adicionalmente se implemento’ en mas de 160 países programas eficaces de vacunación universal; aun así todavía hay mas de 350 millones de personas con infección crónica en todo el mundo, 75% de los cuales se encuentran en la región Asia-Pacifico (2)

Los grandes aportes a la epidemiología y la clínica de la infección por el VHB incluye la diferenciación de estas variables de la infección entre las áreas de alta y baja endemicidad. En áreas de alta endemicidad, tales como el sudeste asiático, la infección ocurre predominantemente en el periodo perinatal o en la niñez temprana con una alta tasa de infección persistente (3); que puede llegar hasta el 90% en niños nacidos de madres altamente infecciosas con antígeno de superficie(HBsAg) y antígeno e (HBeAg) positivos y en aproximadamente 30% en niños infectados después del periodo neonatal, pero antes de los 5 años de edad(4,5) mientras en las áreas de baja endemicidad, como los países del oeste, la hepatitis B es una enfermedad primariamente de adolescentes y adultos como resultado del alto riesgo de la actividad sexual y el uso de drogas intravenosas (6) con una tasa de portadores crónicos entre 1 % y 5%(7). Vemos pues que la historia natural de la infección crónica por el VHB esta’ determinada por varios factores del huésped y del virus; respecto a este ultimo, en los pasado 20 años se ha identificado una variabilidad genética del VHB, que ha permitido clasificarlo en ocho genotipos (A-H), sobre la base de la diferencia de la secuencia de los nucleótidos, observándose que esos genotipos tienen una típica distribución geográfica, además de diferente patogenicidad y epidemiología (8)

El espectro clínico de la infección crónica varia de portadores inactivos del VHB a formas severas de enfermedad hepática crónica, las que pueden llegar a la cirrosis y el estadio final de la enfermedad en aproximadamente 14% a 40%(9), haciendo de este virus la cuarta causa de muerte por enfermedades infecciosa a nivel mundial(10)

La complejidad de esta enfermedad en sus diferentes aspectos y los nuevos conocimientos sobre el virus de hepatitis B, ameritan una revisión de su historia natural lo que nos permitirá comprender mejor la enfermedad y desarrollar estrategias terapéuticas más eficaces.

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VHB

El espectro de la infección aguda por el VHB varía de infección asintomática y hepatitis auto limitada a hepatitis fulminante y depende de varios factores relacionados con el virus y el huésped. La hepatitis sintomática es rara en neonatos (menos de 1%) y ocurre en aproximadamente 10% de niños de 1 a 5 años de edad. La hepatitis fulminante es muy rara en pacientes pediátricos, y los casos reportados en su mayoría han sido en infantes nacidos de madres portadoras crónicas de HBsAg y HBeAg negativo. Por el contrario en los adultos la hepatitis sintomática se presenta en un tercio de los pacientes, mientras que el restante 65% lo hace en forma subclínica, y la hepatitis fulminante lo hace en menos del 1% de los casos con una mortalidad de 70% La explicación para la forma fulminante en infantes y adultos es diferente; mientras que en los primeros se aduce que la ausencia de HBeAg en la sangre materna representa una falla para inducir una tolerancia inmunológica, permitiendo así un vigoroso aclaramiento inmune del VHB en el hígado del infante; en el adulto se relaciona a una respuesta inmune aumentada con un rápido aclaramiento viral, que significa que el HBsAg y el DNA HVB en el suero, pueden ser indetectables en el momento de la presentación clínica y el diagnostico se hace solo por la presencia de anti-HBc IgM.

El VHB no es usualmente citopático por si mismo: la injuria hepática en la hepatitis crónica B se considera el resultado de la respuesta inmune del huésped contra el VHB, del tipo de un antígeno restringido de HLA-clase I, respuesta mediada de linfocitos citotóxicos contra antígenos del VHB, expresados sobre los hepatocitos con apoptosis y necrosis resultante; por lo que la infección crónica por el VHB es un estado dinámico de interacciones entre el VHB, los hepatocitos y el sistema inmune de los pacientes; por lo tanto el curso natural de la infección crónica del VHB, adquirida perinatalmente o en la fase temprana de la niñez tiene tres fases: Inmunotolerante, inmunoaclaramiento y residual inactiva; la infección crónica adquirida en la edad adulta tiene un curso clínico similar, excepto que no hay la fase inmunotolerante de manera obvia o es muy corta. Aparte de la biología molecular del VHB y los factores del huésped, la co-infección con otros virus de hepatitis, por ejemplo, el virus de hepatitis C, Delta, así como otros virus no primariamente hepatotrópicos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pueden afectar el curso natural de la infección por el VHB, y también la eficacia de la estrategia antiviral.

Fase inmunotolerante

Es caracterizada por HBsAg y HBeAg circulante, y altos niveles de DNA-VHB en el suero (> 2x10 6-7 UI/mL o > 10 7-8 copias /ml); la infección adquirida perinatalmente o en la niñez temprana tiene una larga fase inmunotolerante, que puede durar varias décadas (1, 6,16, 18) y puede representar la fase mas temprana de la infección crónica(12); estos pacientes suelen estar asintomáticos, y tienen aminotransferasas normal o ligeramente elevadas, y mínima actividad histológica, lo que implica que hay una falta o muy débil respuesta inmune contra los hepatocitos infectados(6,16, 20,21); los mecanismos que facilitan la perdida de la fase inmunotolerante son desconocidos, pero la carga viral elevada de la madre parece aumentar el riesgo de infección persistente de los infantes; por otra parte los mutantes que no producen HBeAg fueron detectados en los infantes con hepatitis benigna y fulminante y en sus madres, indicando que la heterogenicidad genómica del VHB no juega un mayor rol en el resultado clínico de la infección perinatal (22-24).

En los países de alta endemicidad, como los países asiáticos, la tasa de seroconversión del HBeAg en niños es muy baja, menos del 2% durante los primeros 3 años de edad y entre 4-5% en niños mayores de 3 años (25). Un reciente estudio (20) en 57 pacientes en la fase inmunotolerante seguidos por 5 años demostró que los pacientes que permanecieron con aminotransferasas persistentemente normales son menos propensos a tener una progresión de la enfermedad.

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