Historia Natural De La Enfermedad

¿Pero que ocurrió con los sobrevivientes? De acuerdo a cifras internacionales2 el porcentaje de pacientes con EVC que muere antes de los tres meses de producido el ictus, está entre 16 y 23%. De los sobrevivientes sólo el 25% se recupera totalmente y el 75% restante queda con diferentes grados de discapacidad intelectual, del lenguaje y/o de la función motora, siendo el déficit muy severo en el 25%. Esta secuela ocasiona un alto costo a la calidad de vida del paciente, a la familia y a la sociedad.

Desde el momento en que se produce la EVC el paciente tiene un elevado riesgo de sufrir complicaciones infecciosas, predominando la neumonía.

Estas crisis son otras de las complicaciones inmediatas de la EVC. La cifra total de pacientes con crisis fue 83 de 1517 (5.4%), Siendo más frecuentes en la hemorragia intracerebral 53 de 361 pacientes (14.6%). En la isquemia los afectados con crisis fueron 30 de 1156 pacientes (2.6%). Pero separadamente por subtipo de EVC isquémica, el cardioembolismo se encontró en primer lugar con 14 de 130 (10.7%) pacientes. La razón del predominio porcentual de episodios epilépticos en la EVC hemorrágica y en la EVC isquémica por cardioembolismo, obviamente en la hemorragia, se relaciona al efecto "epileptogénico" del contenido sanguíneo fuera del vaso lesionado con el ictus. En el cardioembolismo las crisis son relacionadas cuando menos a dos mecanismos: el desplazamiento de la mayor cantidad de émbolos cardiogénicos, hacia las ramas de la arteria cerebral media, que irriga la convexidad cerebral y la alta frecuencia con que ocurren transformaciones del infarto isquémico en infarto hemorrágico en esta patología.

La cifra porcentual 5.4%, de crisis epilépticas en el período agudo de la EVC, es parecida a la reportada en estudios similares al nuestro. Kilpatrick et al40 encontraron crisis en 40 de 898 pacientes que equivale al 4.45%; Shinton et al41, en 13 de 230 (5.7%); y Marrero et al42, en 18 de 386(6%).

Las crisis epilépticas que encontramos, se desencadenan junto al ictus vascular en 86.67% de casos de infarto cerebral y 64.15% de hemorragia intracerebral (Tabla 4). Aquellas que acompañan al infarto aparecen en su totalidad en las primeras 24 horas del inicio de la afección. Las que pueden ocurrir en los días siguientes indicarían que la EVC ha recurrido en el paciente o hay algun trastorno interrecurrente. Notamos en la misma tabla que las crisis durante el periodo agudo de la hemorragia, a diferencia del infarto, pueden aparecer en los días posteriores al ictus, aunque aproximadamente 80% ocurre en las primeras 24 horas. En este caso podría agregarse que las crisis no inmediatas, pueden ser secundarias a la irritación cortical producida por los cambios progresivos de la sangre, en proceso de disolución y reabsorción, aunque no puede excluirse una explicación similar a la crisis asociadas al infarto cerebral recurrente o complicaciones sistémicas.

La epilepsia secundaria a la EVC fue motivo de un estudio que publicamos en 199218. Bajo este diagnóstico se incluyen las crisis epilépticas que persisten o que aparecen por primera vez pasado el periodo agudo de la EVC. El porcentaje de epilepsia como secuela de EVC fue 5.4%. Su aparición no se relaciona con el tipo de EVC, hemorragia o isquemia precedente. Empieza en más de 80% de casos pasado el periodo agudo y antes de transcurrido un año del ictus. Finalmente, verificamos que el antecedente de crisis epilépticas en el período agudo de la EVC no pronostica la posterior presencia de epilepsia secundaria18.

Otro aspecto de la EVC, que todavía, no hemos atendido suficientemente es la demencia vascular. Esta complicación, a largo plazo, se suma a los deletéreos efectos de la EVC sobre el cerebro de quienes la sufren. No sabemos cuál es la magnitud del problema. En la mayoría de publicaciones internacionales se le ubica como la segunda causa de demencia luego de la enfermedad de Alzheimer.

La cifra de mortalidad durante la hospitalización por EVC (nuestro tiempo de hospitalización varía entre 2 a 3 semanas), ha disminuido desde nuestra primera publicación8. En ella la mortalidad en isquemia cerebral fue de 8.8% y en la hemorragia 37.5%. Actualmente, las cifras porcentuales son 5.36% y 24.10% respectivamente .

Con el fin de conocer los factores de riesgo causantes de la mortalidad entre los pacientes atendidos en el Servicio de Neurología, realizamos tres investigaciones16,19,20. En el presente trabajo usando el mismo método, pero incluyendo un número significativamente mayor de pacientes, hemos retomado el tema de los factores de riesgo relacionados a la mortalidad.

Los infartos cerebrales provocados en la ateroesclerosis ocurren mayormente en el territorio de la arteria cerebral media y pueden ser muy extensos (lobares y hemisféricos). Como consecuencia afectan grandes zonas córtico-subcorticales. El edema cerebral en estos casos aumenta la presión intracraneana y también puede ocasionar crisis epilépticas que agravan el estado general de paciente aumentando el riesgo de mortalidad.

Puede observarse que son significativos indicadores de riesgo de mortalidad: la pérdida de conciencia mayor de 1 hora al iniciarse el trastorno, la presencia de hipertensión arterial mayor de 180 mmHg sistólica y/o 110 diastólica y la presencia de crisis epilépticas. Conclusiones similares fueron logradas anteriormente19 aunque con 5 veces menos pacientes. La Tabla 6, expone los datos referidos al riesgo de mortalidad vinculado al cuadro inicial de la hemorragia intracerebral. Puede apreciarse que el riesgo aumenta de modo significativo cuando hay pérdida inicial de conciencia mayor de 1 hora y el paciente tiene una presion arterial mayor de 180 mm Hg sistólica y/o 110 mm Hg diastólica. A diferencia del infarto, las otras manifestaciones clínicas no tienen significación estadística.

En el presente trabajo, no se incluyen, otras variables como la edad, sexo, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y cardiopatías, por cuanto en trabajos anteriores se encontró que no tuvieron influencia sobre la mortalidad tanto en EVC isquémica como hemorrágica.

El problema de la EVC todavía no es comprendido por la mayoría de Instituciones Prestadoras de Salud en nuestro país. Con la esperanza de contribuir a aliviar un serio problema de salud pública diseñamos un "Programa de Prevención y Tratamiento de las Enfermedades Vasculares11. Las líneas básicas de la propuesta se muestran en forma resumida en la Tabla 9. En ella se contemplan

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