Historia Pediatrica De Mastocitosis

Historia clínica pediátrica

Ficha de identificación

Nombre: Sara chaves Gonzales

Edad: 2 años ,5 meses

Sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 9 de octubre del 2010

Lugar de residencia: Tijuana BC

Domicilio: andador del quilatero otay constituyente número 34b

Religión: no especificada

Escolaridad: no aplica

Informante: padre Roberto Chávez

Antecedentes heredofamiliares:

Padre: vivo con rinitis alérgica diagnosticada a los 15 años

Madre viva 34 años, ocupación recepcionista y ama de casa, alérgica a los mariscos

Hermana 13 años alérgica al polvo demostrado con pruebas prick

: Abuela paterna finada a los 63 años por carcinoma gástrico

Abuela paterna viva de 65 con osteoporosis

Abuelo materno: vivo 83 años diagnosticado con enfisema pulmonar

Abuela materna: viva 54 años aparentemente sana

Tíos y primos: aparentemente sanos

Historia económica familiar: regular

Clasificación de la familia: tipo de familia nuclear, funcional, en casa propia, padre y madre proveedores de la economía del hogar. El cuidado del menor está a cargo de ambos padres turnándose entre sus horas de descanso.

Antecedentes personales no patológicos:

-antecedentes prenatales: madre g: 2 p2: c: 0 a: 0, producto de la segunda gesta, a los 31 años de edad, asistió periódicamente a control prenatal desde sus 8 semanas de gestación hasta su embarazo a término, ingesta de ácido fólico y fe desde el primer trimestre del embarazo, evolución adecuada del embarazo sin complicaciones.

Alimentación de la madre durante el embarazo: leche: 7/7, carnes 2/7, pollo: 2/7

Pescado y mariscos: 0, frutas 6/7, verduras: 5/7, comida chatarra: 1/7 o 0

-antecedentes perinatales:

Obtenido por parto eutócico a las 40 semanas de gestación, con trabajo de parto con una duración de 4-5 horas aproximadamente. Respiró y lloro al nacer, escala de Apgar 8/8, peso: 2, kg ,600 gramos, talla: 54cm

- antecedentes neonatales inmediatos

Desarrollo psicomotor:

 sonrisa social: 1 mes aproximadamente

 lenguaje: 1mes y medio aproximadamente

 pinza fina se desconoce

Dentición: 1 año y medio

Inmunizaciones: todas, pero a los 5 meses se le aplico vacuna en brazo izquierdo contra varicela, pero la enfermedad estaba presente.

Hábitat e higiene personal: aseo diario, cambio de ropa hasta 5 veces al día, actualmente usa pañal el cual se cambia de 3 hasta 5 veces diarios, aseo bucal 2 veces al día.

Desarrollo motor grueso:

Sostén cefálico: 4 meses de edad aproximadamente

Rodamiento: 5 meses de edad

Sedestación con ayuda: 5 meses de edad

Sedestación solo 6 meses: no recuerda

Gateó: entre los 8 y 9 meses aproximadamente

Bipedestación: 12 meses

Subir y bajar escaleras sin alternar los pies: año y medio

Brincar en 2 pies: 2 años

Subir y bajar alternando los pies: 2 años

Brincar en un pie: no recuerda

Lenguaje:

Sonidos guturales: 1 mes y medio

Monosílabos: 10 meses

Bisílabos: 1 año y 4 meses

Frases de 3 palabras: 2 años

Lenguaje fluido de más de 3 palabras: 2 años

Comprensión de cosas abstractas: 2 años y 2 meses

Pronunciación de la r y s: a sus 2 años y 5 meses, no pronuncia adecuadamente estas silabas

Social- adaptativo:

-1era angustia de separación: a los 2 meses aproximadamente

-juego en paralelo: año y medio

-juego en grupo: 2 años

-relación con sus compañeros y familiares: buena

Alimentación:

-intolerante a la lactosa por lo cual se le suspendió leche materna y se inició con leche de fórmula.

-aglactación: a los 6 meses con gerber, de verduras, frutas, a los 7 meses se inició con caldo de pollo molido, caldo de frijol y yogurt

Integración a la dieta familiar: a los 2 años y 2 meses

Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana:

Carnes: 4/7, pollo: 4/7, frutas: 7/7, frutas: 7/7, verduras: 7/7 cereales: 5/7, leche de fórmula:7/7

-hábitat: casa de un piso, con material de cemento, con 3 cuartos para dormir, sala, cocina y 1 baño, 3 ventanas y dos puertas y alfombra, cuenta con todos los servicios de luz, agua, drenaje. En la casa habitan 4 personas, su madre, padre y hermana, no hay presencia de mascotas.

Antecedentes personales patológicos

-padecimiento actual: paciente femenina de 2 años y 5 meses de edad, la cual inicia su padecimiento a los 6 meses de edad con dermatosis monomorfa constituida por placas eritematoescamosas en cuello y espalda diseminada, simétrica con predominio en espalda con un tamaño de aproximadamente 3cm con forma redondeada bien delimitada y bordes mal definidos, de coloración rojizo y bordes eritematosos con elevaciones, algunas se unen

...