HISTORIA DE SALUD PEDIATRICA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA “DRA GLADYS ROMAN DE CISNEROS”

DPTO  DE ENFERMERIA EN SALUD REPRODUCTIVA Y PEDIATRIA

ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PUERICULTURA Y PEDIATRIA

HISTORIA DE SALUD PEDIATRICA

I DATOS DEMOGRÁFICOS:

Nombre: J. N          Nº de Historia: 001

Fecha de Nacimiento: 30-10-13    Lugar de Nacimiento: Guacara

Edad: Años. 3 años Meses: 1mes Días: 30             Sexo: Femenino

Dirección de Habitación: San juaquin

Teléfono: 04247988222

II MOTIVO DE INGRESO:

La cual ingreso al hospital central de Maracay a la unidad de emergencia pediátrica por presentar convulsiones.

III HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV DIAGNOSTICO MEDICO: Microcefalia

Trasferido: Si: X    No: _____   A que Unidad: Emergencia

V SIGNOS VITALES AL INGRESO:

       Temperatura: 40 ºC

Tensión Arterial: 86/56 mmHg

Respiración: 29x’ 

Pulso: 79 x’

Peso al Ingreso: 10Kg

Otros:______________________________________________________________

VI TRATAMIENTO:

Fecha: 16/11/16_

Medicamento:  Omepraol

Dosis: 12mg Vía: EV

Medicamento:  Ceftriaxona

Dosis: 600mg Vía: EV

Medicamento:   dexamentazona

Dosis: 1,8mg Vía: EV

Medicamento:   topiranato

Dosis: 25mg Vía: VO

Medicamento:  Keppra

Dosis: 500mg Vía: VO

Medicamento:  ciclokaprron

Dosis: 120mg Vía: EV

Medicamento:  Dipirona

Dosis: mg Vía: EV

Medicamento:  Diazepan

Dosis: 3,6cc Vía: EV

Medicamento:  Epamin

Dosis: 20mg Vía: EV

VII  EXÁMENES DE LABORATORIO.

Glicemia, TC, RM y EEG.

VIII ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

 Maternos: No refiere

Paternos: No refiere

Abuelos, hermanos, tíos: No refiere

IX HISTORIA DEL PARTO:

1. Peri natales:

       A.1 Salud Materna:

              Embarazo: planificado  Si: X    NO: __________

       Nº de Controles:   8

       Patologías durante el embarazo: Fiebre: No refiere  Hemorragias: No refiere

       Edemas: No refiere H.T.A: No refiere Infecciones urinarias: No refiere 

       V.D.R.L: Negativo  V.P.H: Negativo Aumento de peso: Refiere que no aumento mucho peso.

       Ingestión de medicamentos como: Hormonas: No refiere Hierro: No refiere

       Vitaminas: No refiere  Calcio: No refiere  Tranquilizantes: No refiere

       Antidepresivos: No refiere Fumo durante el embarazo: Niega haber fumado  

 Ingirió alcohol: Niega haber ingerido alcohol Droga: No refiere

1. Natal:

- Duración del embarazo: 38Semanas.

Feto único: X Gemelar: _____________ Otro: ____________

• Asistencia del parto:
• Institución de salud: Guacara Cual: Refiere no saber

• Quien asistió el parto: Medico
• Domicilio: __________________ Donde: ________________________________

A donde la trasladaron: _____________________

• Tipo de parto:

              Vaginal: __________  Cesárea: X   Fórceps: ___________________

              Presentación cefálico: X  Podálico: __________________________

              Otros: __________________

• Duración del trabajo de parto:

Espontáneo: ______________      Provocado o inducido: X

Episiotomía: ______________      Desgarros: ____________________________

• Complicaciones durante el parto:

Transfusiones: ___________________   Convulsiones: ___________________

Desmayos: __________________     Otros: ____________________________

1. Neonatal:

Estado del Niño:

Color: Palido  Lloro al nacer: Si

Amerito reanimación: No   Amerito oxigeno: No

Anormalidades respiratorias: Ninguna

Cianosis: General: No refiere Peribucal: No refiere

Peso al nacer: 3 Kg Talla: 80cm C.C: ________________

Ictericia: Si: _____ No: X Especifique: _____________________________

Otras patologías: ____________________________________________________

Necesidad de cuidados de apoyo:

Oxigeno: No refiere Incubadora: No refiere Sala de cuidados especiales al RN: No refiere Aislamiento: No refiere

1. Nutrición.

        - Alimentación en los primeros seis (6) meses.

          Lactancia materna exclusiva: X Mixta: ___________  Artificial: __________

1. INMUNIZACION.

Observación: Esquema incompleto no documento

 XI CARACTERISTICAS SOCIO-ECONOMICAS.

- Características de la vivienda:

   Tipo de Vivienda: Propia

   Nª de Habitaciones: 3

   Disposición de basura: Si

   Agua: Si

   Luz: Si

   Cloacas: Si

 XII PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

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