Historia pediatrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

• Nombres: José Alberto

• Apellidos: Torres

• Fecha de Nacimiento:  27 /02/2009               Sexo:    Masculino

• Edad completa: Año:  2009  Mes:  02   Día:  27   Hora:  10:27 am.

• Lugar de residencia: Uverito  Pereño

• Informante: Madre

• Nombre del padre: José Pérez   Edad: N/R

• Nombre de la madre: Carolina Torres  Edad: 23

FECHA DE LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA.

• Día:  03  Mes:  03  Año: 2009.

HORA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA.

• Hora:  9 .  Minutos:  45 am.

Paciente: José Alberto Torres           Fecha de nacimiento: 27/02/2009

                                                                                           Firma: ____________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

-     Enfermedades actuales de la madre:   N/R

           -     Enfermedades de la infancia de la madre: N/R

• Enfermedades actuales del padre: N/R

• Enfermedades de la infancia del padre: N/R

• Abuelos maternos:   Abuela HTA      Abuelo N/R

-    Abuelos paternos:  N/R

• Hermanos: Asma Bronquial

• Otros:

Paciente: José Alberto Torres           Fecha de nacimiento: 27/02/2009

                                                                                           Firma: ____________

DATOS GENERALES DE LOS PADRES:

• Nombre de la madre: Carolina Torres

• Edad: 23

• Escolaridad: 7º grado 

• Profesión u oficio:  Trabajadora domestica

• Quien cuida al niño: La abuela materna en ocasiones, refiere que si no, se lo lleva para el trabajo.

• Hábitos tóxicos: - Tabaquismo: N/R

                                   - Alcoholismo: N/R

                                                   - Drogas: N/R

- Gestas:  3   Paras:  2  Abortos:  1  Cesáreas: N/R

• Métodos de planificación familiar: si  X   no

• Cual:  Pastillas anticonceptivas

• Nombre del padre: José Pérez

• Edad: N/R

• Escolaridad: N/R

• Profesión u oficio: Albañil

• Hábitos tóxicos: - Tabaquismo: si

                                   - Alcoholismo: si

                                                   - Drogas: N/R

- Consanguinidad: si      no  X

Paciente: José Alberto Torres           Fecha de nacimiento: 27/02/2009

                                                                                           Firma: ____________

ANTECEDENTES PRENATALES

Historia obstétrica

• Edad:  23   Peso:  52 k 900g   Talla: 1.47 c.m

-    Gestas:  3   Paras:  2  Abortos:  1  Cesáreas: N/R

• Embarazo controlado: si     no X     Nº de consultas:  1

• Embarazo normal: si     no  X

• Complicaciones durante el embarazo: Amenaza de aborto por Enfermedad inflamatoria pélvica. Infección en las trompas de falopio, ovarios y/o área pélvica.

• Tomo medicamentos o vitaminas durante el embarazo: Refiere haber tomado un antibiotico pero no culmino el tratamiento no sabe el nombre, acido folico y fumarato ferroso.

• Exposición a radiaciones: si       no   X

• Se tomaron ecografías o registros: si   X  no  

•  ¿Cuántas?  1  Resultados de la ecografía fetal: La madre refiere que normal.

• Sufrimiento fetal antes del parto: si   X   no

• Causa: Cervicitis

• Ingresos hospitalarios: si  X  no      ¿Cuántos?   1

• Enfermedades:

• Preclampsia                          Hipertensión arterial

• Diabetes mellitas                 Asma bronquial

• Otras: Cervicitis

• Infecciones si  X   no     ¿Cuál?   Blenorragia

• Fiebre intraparto: si  X   no

• Anemias: si     no  X   Tipo:

• Complementarios: Citología Orgánica al comienzo del embarazo, ecosonograma, Hemograma y Bioquímica general, VSG y PCR (Proteína C reactiva). VDRL, Prueba de orina

VACUNAS QUE HA RECIBIDO LA MADRE

• Durante el embarazo: Vacuna toxoide titánica y hepatitis

Paciente: José Alberto Torres           Fecha de nacimiento: 27/02/2009

                                                                                           Firma: ____________

ANTECEDENTES NATALES

• Parto eutócico: ____

• Parto distócico:  X , Extra hospitalario

• Causa: Falta de vehiculo para trasladarla

• Edad gestacional:   36 semanas

• Pretremino:    X   Termino:             Postermino:

• Fecha

•  Día:    27    Mes:   02   Año:  2009

• Duración del trabajo de parto:

•  hrs.:   12   Días:   1

• Ruptura de membrana: A las 36 semanas ruptura prematura  de membrana Pretremino por mas de 18 horas.

• Cantidad y aspecto del liquido amniótico:  1500 ml y de aspecto normal.

-     Peso y características de la placenta:

...