Historia clínica pediátrica.
Jaime LopezPráctica o problema12 de Febrero de 2016
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Historia Clínica Pediátrica
Dr. Gerardo Aguirre Grijalva
Ficha de identificación
Nombre completo del paciente: ________________________________________________________________________
Cédula: _______________________________________ Clínica de Adscripción: _________________________________
Sexo: _________________________________________ Edad: _______________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________ Lugar de Nacimiento: __________________________________
Religión: ______________________________________ Escolaridad: __________________________________________
Lugar de residencia: _________________________________ Domicilio (calle, número, colonia, ciudad, C.P., Teléfono, celular):
__________________________________________________________________________________________________
Ocupación: _____________________________________ Estado Civil: _________________________________________
Fecha de elaboración de la historia clínica: _______________________________________________________________
Tipo de Interrogatorio: ___________________________ Nombre completo del informante: _______________________
______________________________________________ Parentesco con el paciente: _____________________________
Edad del informante: _____________________________ Escolaridad del informante: ____________________________
Lugar donde se pueda localizar en caso de urgencia: _______________________________________________________
Antecedentes Hereditarios y Familiares
Nombre del padre: ________________________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: _________________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: ___________________________ Toxicomanías: __________________________________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ____________________________________________________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________ Edad: __________Peso: _____________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: _________________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: ___________________________ Toxicomanías: __________________________________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ____________________________________________________________________________
Menarca: _________________ ____ ______________ I.V.S.A.: ________________ F.U.M.: ________________________
Número de gestaciones: ________ Partos: _______ Abortos: ______ Cesáreas: _______ Mortinatos: _______ Productos isoinmunizados: _______ Macrosómicos: _______ Bajo peso “in útero”:________
Número de hermano(s): ______ Edad(es): _______________________ Estado de salud: __________________________ En caso de enfermedad de alguno de los mismos, mencionarla y desarrollar un breve resumen: ____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Abuelo paterno:
Nombre: ______________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: ___________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: _____________________ Alcoholismo: ____________________ Toxicomanías: ______________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ________________________________
Abuela paterna:
Nombre: ______________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: ___________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: _____________________ Alcoholismo: ____________________ Toxicomanías: ______________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ________________________________
Abuelo materno:
Nombre: ______________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: ___________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: _____________________ Alcoholismo: ____________________ Toxicomanías: ______________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ________________________________
Abuela materna:
Nombre: ______________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: ___________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: _____________________ Alcoholismo: ____________________ Toxicomanías: ______________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ________________________________
Antecedentes patológicos: Enfermedades Infectocontagiosas: (sífilis, gonorrea, SIDA, tuberculosis, hepatitis, meningitis, fiebre reumática, etc.), Endocrinopatías: (diabetes, hipo e hipertiroidismo, etc.), Cardiopatías: (hipertensión, IAM, etc.), Neoplasias, Nefropatías: (IRA, IRC, etc.), Trastornos Neurológicos: (Crisis convulsivas, epilepsia, etc.), Padecimientos Mentales: (psicosis, TOC, etc.), Trastornos Inmunológicos: (LES, AR, Dermatomiositis, psoriasis), Alteraciones Dermatológicas, Problemas Genitourinarios: (IVU, malformaciones, etc.), Trastornos Hematológicos: (hemofilia, anemia, etc.).
Antecedentes Personales NO Patológicos
Prenatales:
Número de Gestación que es el paciente: ______. Duración de la misma: _____ semanas. Complicaciones:_____(edema, hipertensión, sangrados, R.P.M., traumatismos, etc.), Enfermedades sufridas por la madre (durante el embarazo) con fecha y tratamiento:___________________(infecciones virales y bacterianas), Exposición a rayos X: _______________, Medicamentos tomados durante el embarazo y en qué mes: ___________________________________________, Producto (planeado, deseado, aceptado):___________________________________________________________.
Parto:
Lugar de atención:___________________________________________________(domicilio, clínica, hospital), Espontaneo o Inducido:_______________(anotar porque fue inducido), ________________________________ duración del trabajo de parto: __________, Utilizaron analgesia o anestesia: _____________, Características del parto:_________________(eutócico, distócico), Se utilizaron fórceps: ______, Si se realizó cesárea cual fue el motivo: ___________________________________________________________________________________________.
Neonatales:
APGAR: ___, ___, ___, llanto y respiración:______________________(tiempo al que lo realizo después del nacimiento), coloración de tegumentos: ___________________________, reactividad a estímulos: ________________________, peso: __________ gramos, talla: __________, cm. Se realizo reanimación: _____, ¿motivo?_____________, ¿estuvo en incubadora?_____, ¿motivo?______________________, ventilación mecánica asistida: _________________, fototerapia: ________________, que medicamentos se le dieron: ______________________________, ¿condiciones al egresó?________________________________ ¿sangró por el cordón umbilical?______________ ¿causa y tratamiento? ___________________________________________________________________________________________.
Alimentación:
Horario entre tetadas y tiempo de lactancia materna:_________________________________________, Utiliza leche de vaca, cabra, etc., industrializadas:_______________, cuáles?______________ (modificado de proteínas, enteras, soya, marca, etc.), dilución:_________, saborizante:_____________ (atole, cereal, chocolate, azúcar, etc.), horario de administración de fórmula y tiempo:_____________________________________, ¿Ha presentado intolerancia a alguna leche?____________________________, Desnutrición (Kwashiorkor o Marasmo):_______________________________.
Ablactación:
Fecha de inicio: _____________________, Alimentos utilizados:________________________________(frutas, verduras, leguminosas, cereal, pastas, huevo, carne, etc.), Tiempo de administración de los mismos:_________________________, Frecuencia y Cantidad:_____________________, Edad de introducción:_____________________ (a la dieta familiar y alimentación actual desglosada), Cuantas veces por semana come. Carne: ________ lácteos:_______ harinas:_______ leguminosas:_______ frutas:_______ verduras:__________ otro:____________.
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