HISTORIA CLÍNICA Motivo de consulta: “Tenia tembladera”

HISTORIA CLÍNICA

Integrantes:

Alan Gaviria – 1´107.520.250

Claudia Bolívar – 1´118.304.890

Identificación:

• Fecha y hora: 21/Noviembre/2018 - 10:00am
• Nombre: Jhonatan Harrison Medina Rojas
• Edad: 41 años
• Sexo: Masculino
• Origen: Aragua, Venezuela
• Procedencia: Caicedonia
• Residencia: Caicedonia
• Ocupación actual: Recolector de frutas
• Ocupación previa:
• Escolaridad: 7mo de bachillerato
• Estado civil: Casado
• Número de hijos: 6 hijos
• Religión: Creyente
• Seguridad social:
• Informante: Jhonatan Harrison Medina Rojas
• Calidad de la información: Buena

Motivo de consulta: “Tenia tembladera”

Enfermedad actual:

Paciente que consulto al servicio de urgencia de un hospital en Venezuela hace 5 meses el cual fue diagnosticado con malaria (Paludismo) consistente en dolor articular, mareo, cefalea, escalofríos, alza térmica no cuantificada, fue remitido para su casa con tratamiento farmacológico durante 15 días posterior al tratamiento presenta mejoría hasta hace 4 días donde presento los mismos síntomas anteriores y decide consultar en un centro hospitalario en Caicedonia pero no hay medicamentos ni equipos adecuados por lo que es remitido a Cali, llega el día 19 de noviembre del 2018 al Hospital Departamental Mario Correa Rengifo, donde es hospitalizado, recibiendo tratamiento farmacológico y de sostén.

Antecedentes personales:

• Patológicos:

Paludismo, Junio 2018

• Quirúrgicos y hospitalizaciones:

Niega

• Traumáticos:

Perdida del incisivo central derecho por golpe

• Farmacológicos:

Acetaminofén

Cloroquina  (Tratamiento contra la malaria)

• Alérgicos: Niega
• Transfusionales:

Niega.

• Inmunológicos: Esquema básico pero no recuerda vacunas más recientes
• Tóxicos:

Niega cigarrillo

Consumía alcohol de manera social cuando vivía en Venezuela

• Hábitos:

Alimento: 3 comidas al día normal (Poco consumo de frutas)

Cuando vivía en Venezuela practicaba baloncesto, béisbol y futbol

Sueño reparador

Pasatiempo: leer la prensa y escuchar música

• Epidemiológicos:

Convive con 4 personas más

Hogar: cuenta con los servicios básicos

Animales: Vacas y caballos

• Relaciones personales: Buena relación familiar
• Accidentes ocupacionales: No refiere

Antecedentes familiares:

• Padre: Fallece de infarto agudo de miocardio, no refiere más información
• Madre: HTA no recuerda hace cuanto

Revisión de síntomas por sistema:

• General: Refiere pérdida de peso aproximadamente de 17 Kg en los últimos 7 meses.

Niega anorexia y diaforesis.

• Piel y faneras: Refiere escama por quemadura (trabaja al sol recolectando frutas y no utiliza implementos necesarios para cubrirse).

Niega prurito, mácula, pápula, nódulos, tumor, placa, vesícula, ampolla, quiste, pústula, costra, habón, ronchas, escoriación, liquenificación, escamas, úlceras, fisuras, atrofia, fistula, petequia, absceso, celulitis y alopecia.

• Cabeza: Refiere cefalea.
• Ojos: Niega miopía, dolor ocular, ojo rojo, epifora, fotofobia, xeroftalmia, diplopía, visión borrosa, fosfenos, escotomas, prurito ocular, secreciones oculares, nictalopía, amaurosis, ptosis palpebral, exoftalmos, hipermetropía, astigmatismo, presbicia y ambliopía.
• Nariz: Niega rinorrea, epistaxis, prurito, estornudos, hipersensibilidad, goteo post-nasal, anosmia, hiposmia e hiperosmia.
• Oídos: Niega algiacusia, otorrea, otorraquia, otalgia, hipoacusia, tinitus, otoliquia y vértigo.
• Orofaringe: Niega gingivorragia, odinofagia, disfagia, disfonía, afonía, anodoncia, xerostomía, halitosis, sialofagia, sialorrea, asialia, ageusia, hipoageusia, hiperagusia, úlceras, aftas, pica y trimus.
• Cuello: Niega masas y torticulis
• Respiratorio: Niega tos, expectoración, disnea sibilancias, ronquido, hemoptisis, hemotórax, neumotórax, quilotórax, hidrotórax, derrame pleural y apnea.
• Cardiovascular: Niega dolor precordial, disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, trepopnea, edema miembros inferiores, palpitaciones, soplo cardiaco, claudicación intermitente, sincope, cianosis, hemopericardio, neumopericardio e hidropericardio
• Gastrointestinal: Niega hábito intestinal, diarrea, ascitis, estreñimiento, dolor abdominal, dispepsia, rectorragia, enterorragia, melenas, disfagia, agrieras, regurgitación, nauseas, vómito, pirosis, hematemesis, melenamesis, distención abdominal, meteorismo, flatulencia, singultos, prurito anal, disquexia, tenesmo rectal, pujo, disentería, ictericia, acolia y expulsión de parásitos
• Urológico: Niega polaquiuria, nicturia, poliuria, disuria, hematuria, incontinencia urinaria, urgencia urinaria, edema palpebral, oliguria, anuria, estranguria, neumaturia, uretrorragia, aspermia, hipospermia, espermatorrea, secreción uretral, tenesmo vesical, hesitancia, retención urinaria, quiluria, enuresis, disfunción eréctil, priapismo, cálculos y prostatismo
• Neurológico: Refiere cefalea.

Niega sincope, mareo, vértigo, lipotimia, paresia, plejia, parestesia, disestesia, anestesia, temblor, estado de conciencia, alerta, somnolencia, estupor, coma, convulsiones, amaurosis, hipersomnia, narcolepsia, ptosis, hemianopsia y amnesia

• Osteoartromuscular: Refiere lumbalgia.

Niega artralgia, artritis, rigidez articular, deformidad, cojera, chasquido articular, mialgias, cervicalgia, coxalgia y calambres

• Vascular periférico: Refiere calambres

Niega claudicación intermitente, frialdad, parestesia, edema de una extremidad, varices, distensión de venas, dolor venoso

• Endocrino: Niega poliuria, polidipsia, polifagia, bradiquinesia, disfonía, bradipsiquia, intolerancia al frío, tiromegalia, galactorrea, telorrea, disminución de la líbido, infertilidad, enanismo, gigantismo, acromegalia, logorrea, bradilalia, exolftalmos, hiperdefecación, taquicardia, hiperhidrosis, galactorrea, ansiedad, ginecomastia, onicorresis, macroglosia, obesidad centrípeta, hirsutismo, hiperpigmentación, criptorquidia y labilidad emocional
• Hematopoyético: Niega palidez, epistaxis, gingivorragia, petequia, equimosis, hematomas, síntomas constitucionales y ganglios.
• Psiquiátricos: Refiere ansiedad.

Niega llanto fácil, anhedonia, sentimientos de minusvalía o culpa, ideación suicida, disminución de la capacidad de concentrarse, anorexia, hiperfagia, bulimia, ideas delirantes, alucinaciones.

Examen físico:

• Apariencia general: paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, lugar y persona, actitud indiferente, sin cianosis, sin tinte ictérico, sin signos de deshidratación, mesomorfo, fototipo 4, sin facies de dolor, administración de suero vía endovenosa antebrazo derecho.

Signos vitales:

• Presión palpatoria: 110 mmHg brazo izquierdo.
• Presión arterial auscultatoria: 120/70 mmHg brazo izquierdo.
• Pulso: 65 pulsaciones por minuto.
• Frecuencia cardiaca: 69 latidos por minuto.
• Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.
• Temperatura: 36.6 C.  

Examen físico pulmonar:

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