Historia clinica niña

  FEMENINO

4 AÑOS

S-R

NOMBRE

SEXO

EDAD

No. REG

N/A

N/A

OCUPACION

ESTADO CIVIL

SERVICIO-

HEREDITARIOS

Y

FAMILIARES

Madre: de 30 años de edad, originaria y residente san mitaltepec mixe oaxaca, estado casado, escolaridad primaria terminada, ocupación ama de casa, religión ccristiano, grupo y rh o positivo, se refiere sana.

Padre: de 37 años de edad originario y residente erl mismo lugar, estado civil casado, escolaridad bachillerato terminada, religión católica,   refiere enfermedad desconoce cual.

Cuenta con 2 hermanos lo cuales se refiere sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa propia, construida de paredes de material y techo de lamina,  no cuenta con luz eléctrica, agua filtrada,  fosa séptica, cuenta con 2 cuartos, habitan 5 personas, cuenta con 3 comidas al día, baño diario,  cambio de ropa diario,  cepillado de dientes diario, convivencia con animales negados, desconoce esquema de vacunación. No muestra cartilla.

Antecedentes personales patológico

 Antecedentes personales patológicos.

Quirúrgicos negados, traumáticos negados, alergias  negados,  hospitalizaciones negados, transfusiones negados.

Antecedentes peri y postnatales Y Desarrollo psicomotor

Nace por vía abdominal el padre no recuerda fecha de nacimiento, lloro y respiro al nacer, fue dado de alta junto con la madre.

Sostén cefálico 3 meses, sedestación 5 meses, gateo 6 meses, bipedestación 11 meses, camino 12 meses, corrió 24 meses.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente que tiene su padecimiento el día de hoy por la mañana al ir en medio de motocicleta, refiere el padre que la niña metió el pie izquierdo en la llanta de la motocicleta y le ocasiona lesión a nivel del tendón de Aquiles donde es atendida por medico en el lugar del accidente y la refiere a esta unidad para su valoración.

Interrogatorio por aparatos y sistemas (indirecto)

Digestivo

(1)

PREGUNTADOS Y NEGADOS

Respiratorio

(2)

PREGUNADOS Y NEGADOS

Circulatorio

(3)

PREGUNTADOS Y NEGADOS

Urinario

(4)

PREGUNTADOS Y NEGADOS

Genital

(5)

Fenotípicamente masculino

Hemático y linfático

(6)

PREGUNTADOS Y NEGADOS

Endocrino

(7)

PREGUNTADOS Y NEGADOS

Nervioso

(8)

PREGUNTADOS Y NEGADOS

Musculo esquelético

(9)

  PREGUNTADOS Y NEGADOS

Piel, mucosas y anexos

(10)

PREGUNTADOS Y NEGADOS

Síntomas generales

(11)

Aparentemente estable

Exámenes previos

(12)

Se solicitan paraclínicos.

Terapéutica

(13)

Se ingresa al servicio de Escolares

[pic 2]

[pic 3]

  26kg 

        132 cm

[pic 4]

NOMBRE

PESO REAL[pic 5]

[pic 6]PESO IDEAL

ESTATURA[pic 7]

98 X´

             37.1

 20 X´

FREC. CARDIACA

T/A

TEMPERATURA

FREC. RESPIRATORIA

Inspección general

(1)

A la exploración se encuentra a paciente en cama, tranquilo, cooperador.

Cabeza y cuello

(2)

A la exploración se encuentra a paciente en camilla, con adecuada coloración de piel y tegumentos, mucosas hidratada, cráneo normocefalo, ojos simétricos, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello sin alteraciones.

Tórax

(3)

tórax con campos pulmonares bien ventilados, no se integra síndrome pleuropulmonar, precordio normodinamico

Abdomen  

(4)

Abdomen blando depresible, semi globoso, no doloroso a la palpación, peristalsis normo presente.

Extremidades

(5)

extremidad inferior derecha con lesión crueta en área de talón de Aquiles, llenado capilar 2 seg.

Exploración rectal

(6)

Diferida.

Exploración G. obstétrica

(7)

Genitales fenotípicamente masculinos, genitales con criptorquidea derecha

Diagnóstico nosológico

(8)

preescolar sin desnutrición, criptorquidia derecha.

Plan terapéutico

(9)

se ingresa a escolares, se deja en ayuno, con soluciones a requerimiento , se indica manejo con antibiótico y analgésico, se solicita IC a traumatología y ortopedia. Ic a cirugía pediátrica.