Historia Clinica

INDICE

INTRODUCCION……………………………………………………………………………………………...3

HISTORIA CLINICA PERINATAL SIMPLIFICADA……………………………………………………..4

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL SIMPLIFICADA……………………5

PROCESAMIENTO…………………………………………………………………………………………..6

ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS…………………………………7

GESTACIÓN ACTUAL……………………………………………………………………………………….8

EG CONFIABLE por FUM / ECO<20 s…………………………………………………………………....9

COLPOSCOPIA……………………………………………………………………………………………..10

CONSULTAS ANTENATALES……………………………………………………………………………11

PARTO O ABORTO………………………………………………………………………………………...12

HOSPITALIZACION EN EMBARAZO……………………………………………………………………13

EDAD GESTACIONAL AL PARTO……………………………………………………………………….14

NACIMIENTO………………………………………………………………………………………………..15

OCITOCICOS EN ALUMBRAMIENTO…………………………………………………………………..16

PATOLOGÍAS MATERNAS……………………………………………………………………………….17

DEFECTOS CONGENITOS………………………………………………………………………………..18

PUERPERIO………………………………………………………………………………………………....19

EGRESO MATERNO…………….…………………………………………………………………………20

IDENTIFICACIÓN DE LA EMBARAZADA………………………………………………………………21

CARNET PERINATAL……………………………………………………………………………………...22

CLAP………………………………………………………………………………………………………….23

CLAP………………………………………………………………………………………………………….24

PRÓXIMA VISITA PLANIFICADA………………………………………………………………………...25

PLAN DE PARTO…………………………………………………………………………………………...26

TRASPASO DEL VALOR OBSERVADO A LA GRÁFICA…………………………………………….27

HOSPITALIZACIÓN………………………………………………………………………………………...29

REFERENCIA BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………27

INTRODUCCION

La atención de la mayoría de los embarazos, partos y recién nacidos se realiza con cuidados primarios. En los países que poseen un sistema de salud organizado esta atención se resuelve con éxito, pero en aquellos que carecen de organización y recursos, es frecuente comprobar que la atención que se brinda no es la más apropiada. Esto se debe a que quedan en el nivel primario, e incluso fuera del sistema formal de atención, madres y niños de alto riesgo sin los cuidados necesarios, ya sea por incapacidad de reconocerlos, de referirlos o de ser absorbidos por el siguiente nivel de competencia. Esta situación tiende a corregirse paulatinamente en la Región de las Américas mediante la organización perinatal por niveles de complejidad, la aplicación del enfoque de riesgo, y la gradual incorporación de los partos domiciliarios al sistema institucional.

El Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP), como objeto de contribuir a las estrategias regionales de salud para todos, desarrollando una serie de tecnologías apropiadas para cooperar en el logro de extender la cobertura de la atención perinatal y ha preparado una historia clínica perinatal simplificada (HCPS) de uso sencillo y bajo costo, destinada al nivel primario de atención de baja complejidad. Dicha historia clínica reúne en una sola hoja una serie de datos fáciles de obtener que resume la información mínima indispensable para un nivel aceptable de atención perinatal.

HISTORIA CLINICA PERINATAL SIMPLIFICADA

La historia clínica perinatal simplificada proporciona un sistema de advertencia sobre algunos factores preponderantes que pueden elevar el riesgo perinatal. También ofrece un resumen de los datos perinatales recabados que se registran por calco directo en una hoja inferior, al mismo tiempo que se llena la historia. Esto permite enviar los datos a cualquier centro de procesamiento, mientras que la historia clínica queda en el lugar de atención. Los datos codificados de la historia clínica simplificada son similares a los del resumen estadístico de la historia clínica perinatal ampliada. Por lo tanto, ambas historias, en distintos niveles de atención pueden alimentar un mismo banco de datos perinatales. Si bien existen muchas propuestas de historia clínica, no se encontraron en la bibliografía a nuestro alcance ejemplos que reunieran las características del modelo que aquí se presenta.

Esta historia clínica simplificada cumple con los siguientes

OBJETIVOS

• Servir de base para planificar la atención de la embarazada y su hijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales en el nivel primario de atención de baja complejidad.

• Normalizar y unificar la recolección de datos. Facilitar al personal de salud la aplicación de normas de atención para la embarazada y el recién nacido.

• Ofrecer elementos básicos para facilitar la supervisión y evaluación de los centros de atención primaria para la madre y el recién nacido.

• Ayudar en la capacitación del equipo de salud.

• Conocer las características de la población atendida. Constituir un registro de datos perinatales básico para la investigación de servicios de salud.

• Constituir un registro de datos de interés legal para la embarazada y su hijo, el equipo de salud y la institución responsable de la atención.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL SIMPLIFICADA

Está constituida por dos hojas (superior e inferior) unidas que solo se separan cuando la atención perinatal de ese caso ha terminado

Los datos de todo el proceso perinatal se condensan en la hoja superior, cuyas dimensiones son de 27,5 cm de altura por 21,5 cm de ancho. La hoja inferior está dedicada a la codificación que se realiza por calcado. Se proporciona, además un instructivo para uniformar el registro de los datos.

Datos en la hoja superior, en esta página se uniforma el contenido de la documentación correspondiente a una experiencia obstétrica (embarazo, parto y puerperio) y al recién nacido en el período neonatal inmediato. La diagramación de la hoja facilita que dichos datos se recaben sistemáticamente en el momento oportuno. El manual de instrucciones ayuda en todos los casos a uniformizar el registro. La hoja consta de una serie de módulos con preguntas que en su casi totalidad se contestan con respuestas cerradas.

En primer lugar se anotan los datos de identificación, edad y nivel sociocultural y se continúa con aquellos antecedentes familiares personales u obstétricos que sean de reconocida importancia para el pronóstico del embarazo actual. En la sección “embarazo” figuran los datos o exámenes que deben anotarse o recordarse en cada control, lo que lleva al cumplimiento de una serie de acciones de atención perinatal.

La sección “parto o aborto” incluye la información básica para el control del período de dilatación, así como los datos del parto y alumbramiento más importantes para el control futuro de la puérpera y el neonato. La sección “recién nacido” contiene los datos fundamentales que determinan

En la sección “puerperio” se resumen las acciones desarrolladas en el posparto o postaborto. Tanto el componente neonatal como el materno finalizan con el estado al egreso y las patologías diagnosticadas. En lo que se refiere a las madres se incluye además un capítulo dedicado al asesoramiento en métodos anticonceptivos. La mayoría de las máquinas de transcripción y computadoras existentes satisfacen esta condición. En la sección “observaciones y resultados de laboratorio” se anotan los comentarios que se consideren necesarios.

PROCESAMIENTO

El CLAP ha diseñado un sistema para el procesamiento computarizado de la historia clínica perinatal simplificada, el cual abarca desde la consistencia de datos hasta la emisión del diagnóstico de situación, de modo que puede disponerse de un banco de datos perinatales para responder a futuros análisis, correlaciones y proyectos

...