Historia Clínica Psiquiátrica Motivo de consulta: “No se por qué me trajeron aquí”

Historia Clínica Psiquiátrica

Nombre: Sebastián Echeverry

Sexo: Masculino

Edad: 21 años

Lugar de origen: Cali

Raza: mestizo

Estado Civil: Soltero

Escolaridad: bachiller incompleto

Nº de Hijos: sin hijos

Ocupación: oficios varios

Informantes: paciente

Calidad de la información: se requiere hablar con un familiar para obtener información confiable.

Motivo de consulta: “No se por qué me trajeron aquí”

Enfermedad actual: Paciente quien refiere que desde hace aproximadamente unos 8 días ingresó a la sala 8 después de haber venido a acompañando a su madre a una cita psicológica. Él dice que no entiende por qué está acá si todas las cosas en la casa venían bien. Su madre quien es que lo trae, cuenta que su hijo lleva más de tres meses con comportamiento desorganizado y ha intentado agredirla en unas ocasiones.

Episodios y Hospitalizaciones previas: El paciente niega episodios y hospitalizaciones previas.

Historia personal:
Periodo prenatal, parto y neonato: No sabe sobre cómo fue la preparación de su madre para el embarazo, pero afirma ser un hijo deseado. Es el primer hijo de 2. Comenta que el parto fue en la clínica y que no hubo complicaciones y que nació sin ningún tipo de problemas congénitos.

Infancia y desarrollo psicomotor: Fue amamantado, no recuerda hasta qué edad. No recuerda la edad en la que gateó ni la edad en la que habló.

Niñez y edad escolar: Le gustaba el colegio y siempre acataba las órdenes que le hacían los profesores. Comenta siempre haber sido muy avanzado para el colegio y que varias veces le tenia que enseñar a los profesores. Tuvo siempre muy buena relación con sus compañeritos de colegio.

Adolescencia: Comenta que tenía muchos amigos en el colegio pero que no pertenecía a un grupo en específico. Le gustaba mucho jugar futbol y sentía que era muy bueno para esto. En el colegio le gustaban las matemáticas, ciencias naturales. En cuanto a su relación con las mujeres dijo que siempre fueron buenas, se siente bonito y nunca tuvo problemas con el otro sexo. Cuenta que no tiene una buena relación con la pareja actual de su madre, dice que este hombre la maltrata psicológicamente y que la tiene “enfermita”. Comenta vagamente sobre la muerte violenta de su hermano, pero no elabora sobre lo que esto le hizo sentir y en ocasiones hablaba y se refería a él como si estuviera vivo.

Historia médica:

• Antecedentes personales:

o   Patológicos: Niega

o   Quirúrgicos: Por herida con arma blanca

o   Tóxicos: Consumo de marihuana y alcohol desde aproximadamente los 10 años. comenta que hace dos meses suspende su consumo

o   Alergias: Niega

o Traumáticos: Fractura en antebrazo

• Antecedentes Familiares: No refiere

Personalidad pre-mórbida: No indagada correctamente, se requiere información extra de un familiar.

Examen Mental:

·           Descripción: Paciente en la tercera década de la vida de talla mediana y contextura delgada que aparenta la edad cronológica y que al momento de la entrevista se encuentra vestido con camiseta de cuello azul y pantaloneta azul, se ve desarreglado con el cuello hacia arriba y sin peinarse, lleva un tatuaje de un rostro en el antebrazo derecho. Establece contacto visual con el entrevistador y es colaborador, pero se nota suspicaz en ocasiones durante la entrevista.

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