Historia clínica. Motivo de consulta: “Me duele el abdomen”
Enviado por Victor Fermin • 7 de Mayo de 2023 • Trabajos • 1.255 Palabras (6 Páginas) • 26 Visitas
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD “HUGO CHÁVEZ FRÍAS”.
CUMANÁ – ESTADO SUCRE.
CASO CLÍNICO
DATOS PERSONALES
Primer apellido: Gómez | Segundo apellido: Carvajal | Nombres: Christian Alberto | Edad: 25 años | |||
Sexo: Masculino | Raza: Mestiza | Fecha de nacimiento | 29 | 08 | 1997 | Lugar de nacimiento: Cumaná |
Día | Mes | Año | ||||
Cédula de Identidad: 23.426.527 | Ocupación: Estudiante | Rama de la actividad económica: | ||||
Estado civil: Soltero | Religión: Cristiana | Nivel de escolaridad: Bachiller | ||||
Dirección: Barrio Sergio Pandozi calle 2 casa nro. 23 | ||||||
Localidad: Cumaná | Barrio: Sergio Pandozi | Municipio: Sucre | Provincia: Sucre | Teléfono: 04246424356 | ||
Nombre del padre: Vicente Gómez | Vivo[pic 1] | Nombre de la madre: Raquel Carvajal | Viva[pic 2] | |||
Muerto[pic 3] | Muerta[pic 4] |
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
PRIMER APELLIDO: Marcano | SEGUNDO APELLIDO: Peinado | NOMBRES: Yoselin Cecilia | TELEFONO: 04126834590 |
Dirección: Urbanización Fe y Alegría sector 2 vereda 44 | |||
Localidad: Cumaná | Barrio: Fe y Alegría | Municipio: Sucre | Provincia: Sucre |
MOTIVO DE CONSULTA: “Me duele el abdomen”
HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 25 años de edad, natural y procedente de la localidad, sin antecedentes patológicos conocidos. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace aproximadamente 8 horas caracterizado por dolor abdominal localizado en región periumbilical, irradiado a fosa iliaca derecha, tipo cólico, sin relación prandial, comienzo de forma brusca, sin atenuantes, exacerbado al caminar y al toser. Además se anexo al cuadro clínico nauseas que llegaron al vomito en 2 ocasiones, de contenido alimentario, atenuado al vaciarse el contenido gástrico, sin exacerbantes. Motivo por el cual acude a este centro médico para su valoración.
APP: No refiere hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, asma, hipertiroidismo, hipotiroidismo.
APF:
- Madre viva, 45 años de edad, aparentemente sana.
- Padre muerto, 41 años de edad, accidente automovilístico.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
- Sueño: 7 horas diarias nocturnas (reparadoras).
- Alimentación: 4 porciones al día, dieta alta en grasas.
- Hidratación: 5 a 6 vasos de agua diarios.
- Micciones: 4 a 6 diarias, orina clara no fétida.
- Deposiciones: 1 a 2 veces al día, heces formes, no fétidas.
CONDICIONES DE LA VIVIENDA
Casa con paredes de bloque, techo de zinc, piso de granito. Cuenta con 4 habitaciones, 4 habitantes, sin índice de hacinamiento: 1, 3 baños en buenas condiciones, abastecimiento de agua por tuberías, con servicios de electricidad, desechos líquidos por alcantarillados, desechos sólidos por aseo urbano, 2 veces por semana, vectores (moscas, mosquitos, cucarachas), mascotas: 1 perro.
REACCION A MEDICAMENTOS: No refiere
OPERACIONES: No refiere
HÁBITOS TÓXICOS
- Alcohol: refiere consumo 2 veces al mes, bebida tipo ron, sin llegar a la embriaguez.
- Tabaco: no refiere
- Drogas ilícitas: no refiere
- Otros: no refiere
INTERROGATORIO POR SISTEMAS:
A. respiratorio: Niega disnea, tos, expectoración, cianosis o dolor.
A. Cardiovascular: Niega dolor, vértigo, palpitaciones o edema.
A. digestivo: refiere nauseas y vómitos, disfagia; Niega diarrea, acidez, melena, hematemesis o constipación.
A. genitourinario: Niega dolor, hematuria, disuria.
A. hemolinfopoyético: Niega adenopatías, fragilidad capilar, petequias, equimosis.
A. nervioso: refiere vómitos. Niega pérdida del gusto, olfato, visión, alteración del sueño.
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