Historia clínica. Motivo de consulta: “Me duele el abdomen”

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD “HUGO CHÁVEZ FRÍAS”.

CUMANÁ – ESTADO SUCRE.

CASO CLÍNICO

DATOS PERSONALES

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

MOTIVO DE CONSULTA: “Me duele el abdomen”

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 25 años de edad, natural y procedente de la localidad, sin antecedentes patológicos conocidos. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace aproximadamente 8 horas caracterizado por dolor abdominal localizado en región periumbilical, irradiado a fosa iliaca derecha, tipo cólico, sin relación prandial, comienzo de forma brusca, sin atenuantes, exacerbado al caminar y al toser. Además se anexo al cuadro clínico nauseas que llegaron al vomito en 2 ocasiones, de contenido alimentario, atenuado al vaciarse el contenido gástrico, sin exacerbantes. Motivo por el cual acude a este centro médico para su valoración.

APP: No refiere hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, asma, hipertiroidismo, hipotiroidismo.

APF:

• Madre viva, 45 años de edad, aparentemente sana.
• Padre muerto, 41 años de edad, accidente automovilístico.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

• Sueño: 7 horas diarias nocturnas (reparadoras).
• Alimentación: 4 porciones al día, dieta alta en grasas.
• Hidratación: 5 a 6 vasos de agua diarios.
• Micciones: 4 a 6 diarias, orina clara no fétida.
• Deposiciones: 1 a 2 veces al día, heces formes, no fétidas.

CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Casa con paredes de bloque, techo de zinc, piso de granito. Cuenta con 4 habitaciones, 4 habitantes, sin índice de hacinamiento: 1, 3 baños en buenas condiciones, abastecimiento de agua por tuberías, con servicios de electricidad, desechos líquidos por alcantarillados, desechos sólidos por aseo urbano, 2 veces por semana, vectores (moscas, mosquitos, cucarachas), mascotas: 1 perro.

REACCION A MEDICAMENTOS: No refiere

OPERACIONES: No refiere

HÁBITOS TÓXICOS

• Alcohol: refiere consumo 2 veces al mes, bebida tipo ron, sin llegar a la embriaguez.
• Tabaco: no refiere
• Drogas ilícitas: no refiere
• Otros: no refiere

INTERROGATORIO POR SISTEMAS:

A. respiratorio: Niega disnea, tos, expectoración, cianosis o dolor.

A. Cardiovascular: Niega dolor, vértigo, palpitaciones o edema.

A. digestivo: refiere nauseas y vómitos, disfagia; Niega diarrea, acidez, melena, hematemesis o constipación.

A. genitourinario: Niega dolor, hematuria, disuria.

A. hemolinfopoyético: Niega adenopatías, fragilidad capilar, petequias, equimosis.

A. nervioso: refiere vómitos. Niega pérdida del gusto, olfato, visión, alteración del sueño.

A. general: Niega fiebre.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente normolíneo, que deambula con dificultad, con marcha y facies de características dolorosas, que luce en regulares condiciones generales, afebril, eupneico, normohidratado, tolerando vía oral y aire ambiente, que guarda en el lecho una actitud de decúbito activo indiferente.

Signos vitales:

Frecuencia cardiaca: 87 latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.

Temperatura: 37 oC.

Tensión arterial: 120/85 mmHg.

Saturación de oxigeno: 98%

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