Historia clínica de Pseudomona euruginosa

HISTORIA CLÍNICA 07/03/16

INTERROGATORIO: INDIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: RAFAEL VITAL RAMIREZ

SEXO: Masculino

EDAD: 43 años

LUGAR DE NACIMIENTO: San Andres Tuxtla, Veracruz.

NACIONALIDAD: Mexicano

ESTADO CIVIL: Casado

PREFERENCIA SEXUAL: Heterosexual

OCUPACIÓN: Médico general

RELIGIÓN: Católico

TIPO Y GRUPO SANGUÍNEO: O+

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Se desconocen

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Ejerce la profesión de médico general desde hace 17 años en la ciudad de San Andres Tuxtla, Veracruz. Lleva una alimentación hiperprotéica, hipercalórica, alta en cafeína y azúcares. Buena hidratación diaria. Habita en casa propia de concreto, cuenta con todos los servicios básicos. Zoonosis (-). Lleva una higiene diaria adecuada.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: No se encontraron patologías previas a la actual. Se desconoce de procedimientos previos dado el estado delicado del paciente.

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el día 19 de Febrero con tos productiva y cuadros leves de influenza estacional, el cual el propio paciente se automedica con antihistaminicos generales, expectorantes y AINES. Sin mejoría mostrada, desarrollando cuadros agravados de tos, dolor torácico cada vez que expectoraba, fiebre de leve a moderada que no cedía con AINES. Presenta disnea agravada que lo obliga a recibir atención especialidada en la unidad de alta especialidad del ISSSTE Veracruz.

Ingresa a la unidad antes mencionada bajo el diagnóstico de SIRPA con neumonía de focos múltiples. Cursa orointubado y asistencia mecánica ventilatoria por presión en asistocontrol bajo sedación. Analgesia y relajación, mantiene saturación de O2 95%. Fio2: 70% PEEP: 10cmh20.RASS-5, febril, mucosa oral deshidratada, el tipo de aspirado bronquial es mucopurulento.

EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 130/80 mmHg, FC: 110 lpm Temp: 38ºC. FR: 26 rpm, PVC 12cmh20, DxTx: 186mgrs. DH:60ml.

Coloración pálida de tegumentos, distención venosa yugular positiva, pupilas isocóricas y normorefléxicas, tono ocular subjetivo disminuido, campos pulmonares hiperreacción bibasal, con estertores subcrepitantes diseminados, escasas sibilancias. Precordio: RCR sin agregados, NO S3; Abdomen plano depresible, no se palpa plastrón, pulsos periféricos presentes amplitud media dentro de lo normal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO: HB: 14.8g4rs. HT 45% Leucocitos 16 200, granulocitos 89%, glucosa: 197mgrs. Urea: 114mgrs. Creatinina: 1.47. ES: Na 148mmol. K 5.1mmol. Ca 8.1mgrs.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Broncograma aéreo con derrame pleural bilateral.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Influenza H1N1 con Neumonía secundaria a Pseudomona aeuruginosa adquirida en la comunidad.

TERAPÉUTICA: Esquema antimicrobiano Ceftriaxona/Levofloxacino, linezolid, antifúngicos y osetalmivir. Reducción progresiva de esteroides, en su evolución tendencia a la estabilidad, pero persiste activo el proceso infeccioso mixto. Reportar muy grave pronóstico aún malo para la vida.

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