INFORME DE ROTACION DE LAS PRACTICAS DE INTRODUCCION A LA CLINICA

INFORME DE ROTACION DE LAS PRACTICAS DE INTRODUCCION A

LA CLINICA

JUEVES 9 DE DICIEMBRE DEL 2021

Las clases empezaron a las 8 pm con la Doctora Rosa Guzmán Díaz, los 5 participantes, intervinieron cuando la docente nos preguntaba y añadimos más opiniones; esta fue la segunda clase, y los temas que tocamos fue una historia clínica ya hecha y nos enseñó sobre su correcta manera de hacerlo y corrigió sobre algunos datos. Se explicó a grandes rasgos sobre la semiología cardiaca

SABADO 11 DE DICIEMBRE DEL 2021

Las clases empezaron a las 8 pm con la Doctora Rosa Guzmán Díaz, los 5 participantes, intervinieron cuando la docente nos preguntaba y añadimos más opiniones; esta fue la segunda clase, y los temas que tocamos fue una historia clínica ya hecha y nos enseñó sobre su correcta manera de hacerlo y corrigió sobre algunos datos.

HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS

Ectoscopía

Paciente mujer con dolor abdominal bajo (menciono que esta parte se debía corregir porque los síntomas son subjetivos y que no puede ser apreciado por el observador. En la ectoscopia debe ir los datos observables)

Filiación

Nombre: Yamina Aponte Torres (en una historia clínica académica no se pone el nombre completo del paciente, solo va las iniciales)

Edad: 23años (es importante debido a que hay enfermedades prevalentes en etapas de la vida: niñez (diarreas, parasitosis, enfermedades virales y de tipo exantemicas), juventud (intoxicaciones alcohólicas, adicciones, ETS, infecciones urinarias(mujeres), traumatismos), adultez (enfermedades autoinmunes y enfermedades infecciosas) y ancianidad (enfermedades crónico degenerativas))

Sexo: Femenino (es importante debido a que hay enfermedades prevalentes en mujeres que hombre y viceversa)

Raza: Mestiza (es importante debido a que hay enfermedades prevalentes en la raza negra como la hipertension)

Ocupación: Estudiante de medicina (es importante debido a que hay enfermedades prevalentes en las personas que trabajan en las minas: silicosis; personas que lavan la ropa a mano: artrosis; estibadores: artrosis de columna; deportistas: artrosis de rodilla; etc)

Estado civil: Soltera (es importante debido a la presencia de depresión en las personas solteras; enfermedades de transmisión sexual en personas soltera)

Grado de instrucción: superior (es importante debido a una mayor adhesión al tratamiento (ingresos destinados a la salud, comprensión, etc.))

Religión: evangélica –cristiana (es importante debido a que algunas denominaciones religiones no permiten la transfusión de sangre, consumo de carnes, respeto por días que guardan (sábado), etc.)

Idioma: Castellano (es importante debido a que permite una buena relación médico – paciente)

Fecha de nacimiento: 20 de enero del 1995

Lugar de nacimiento: Huánuco

Lugar de procedencia: Huánuco (es importante debido a que permite hay enfermedades mas prevalentes en ciertas regiones (selva: ETS, enfermedades metaxenicas; costa: fiebre tifoidea, brucelosis; sierra: tbc))

Domicilio: Jr. Sandino #200 Paucarbambilla (es importante debido a que nos permite conocer las condiciones en la que vive el paciente: servicios básicos (agua y desagüe), hacinamiento (tbc, incesto))

Fecha de ingreso: 5 de setiembre del 2018 (nos sitúa en el tiempo)

Modo de ingreso: urgencia

Fecha de Historia Clínica: 5 de setiembre del 2018

Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad: 7 días (tiempo que transcurre desde la aparición del primer síntoma (agudo a crónico))

Forma de inicio: lento (rápido o lento)

Curso de la enfermedad: Progresivo (progresivo, decreciente, estacionario y recurrente)

Signos y síntomas principales: dolor abdominal, disuria, polaquiuria. (se hace una lista de síntomas del paciente en orden de aparición)

Relato: (se hace una narración de los síntomas caracterizados del paciente en orden de aparición, ya no colocar de nuevo la edad, ni el sexo; se debe colocar exactamente la ubicación de los signos y síntomas; y se debe utilizar el lenguaje medico (técnico))

Paciente mujer de 23 años refiere dolor abdominal bajo (colocar hipogastrio) desde hace una semana; al principio el dolor (debe ir el tipo de dolor; irradiación, intensidad y la escala del dolor (que va de 0 a 10), agravantes y atenuantes) que sentía no era tan molesto pero estos últimos tres días fueron progresando ya que siente escozor (debe ir prurito), dolor al orinar (debe ir disuria) .Refiere también sensación de ir al baño a cada rato (tenesmo vesical) y menciona que el volumen de orina no está normal sino que es poco (polaquiuria). Ayer presentó calentura, malestar general, irritabilidad e incomodidad puesto que la intensidad del escozor aumentó y no le deja hacer nada. (debe ir según refiere la paciente y en comillas)

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