INSTRUCTIVO HOJA DE ENFERMERÍA E INDICACIONES ESTANDAR CAMAS CRÍTICAS

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HOSPITAL DE SAN FERNANDO

SS O´HIGGINS

INSTRUCTIVO HOJA DE ENFERMERÍA E INDICACIONES ESTÁNDAR CAMAS CRÍTICAS.

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UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL  PACIENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN FERNANDO

Nota: Los documentos exhibidos en formato o copia de ellos son documentos controlados

INTRODUCCION.

1. OBJETIVO.

Estandarizar el sistema de registros clínicos en la Hoja de Enfermería e indicaciones médicas UPC Adulto.

1. ALCANCE.

Todos los pacientes hospitalizados en UCI y UTI adultos del hospital San Juan de Dios de San Fernando, deben contar con la Hoja de Registro de Enfermería e indicaciones médicas UPC Adulto en su ficha clínica única individual.

4. RESPONSABLES Y SUS FUNCIONES.

• Médico Jefe de Servicio: Velar por el cumplimento del procedimiento.
• Médico tratante: Registrar diagnósticos e indicaciones médicas en el rubro correspondiente de forma oportuna y legible. Cumplir con el procedimiento. Responsable también del registro de la instalación, mantención y retiro de acceso invasivos durante toda la hospitalización.

• Enfermera Coordinadora: Supervisar el correcto, complete y oportuno llenado de  los registros clínicos en la Hoja correspondiente.

• Enfermera clínica: Realizar los registros en Hoja correspondiente de forma oportuna, veraz, legible y de acuerdo a los criterios establecidos en el procedimiento. Responsable de la supervisión de las actividades que realicen los alumnos de TENS y de Enfermería y de sus registros clínicos. Será responsabilidad del enfermero/a de turno de noche aplicar las escalas y dejar registro actualizado en la hoja del día siguiente. La administración de medicamentos vía parenteral es de responsabilidad del enfermero a cargo del paciente, igualmente de medicamentos subcutáneos. Medicamentos inhalatorios en pacientes con vía aérea artificial, son de responsabilidad del enfermero y/o kinesiólogo capacitado,
• TENS: Responsable del registro correspondiente al primer segmento de la hoja que dice relación con los datos generales del paciente, quien tomará los datos desde el Ingreso de Enfermería, realizando estos registro durante el turno de noche en la hoja del día siguiente. Enfermero(a) verificará datos de identificación con el carnet de identidad y/o según protocolo institucional. Responsable de completar rubro fecha, días de hospitalizado y días de operado. Responsable de la administración de terapia inhalatoria en pacientes con vía aérea natural.
• Kinesiólogo: Responsable de la administración de terapia inhalatoria en pacientes con vía aérea artificial.

DESARROLLO.

Unidad: Se refiere a Unidad Funcional en la cual se encuentra hospitalizado el paciente, es decir, si se encuentra en UCI o en UTI.

Cama: Corresponde al número de cama en la cual se encuentra acostado el paciente.

Nombre: Nombre y dos apellidos del paciente.

N° ficha. Corresponde al número de ficha clínica asignado en el establecimiento, que se encuentra en la carátula en el extremo superior izquierdo.

Fecha nacimiento: Se debe registrar en formato dd/mm/aa        

Edad: Número de años cumplidos a la fecha de hospitalización.

Peso: De ser posible pesar al paciente y registrar peso en kilogramos, de lo contrario registrar un peso aproximado referido por paciente, familiar, o aproximación clínica.

Talla: De ser posible medir al paciente y registrar medida antropométrica en metros y centímetros, de lo contrario registrar una tala aproximada referido por paciente, familiar, o aproximación clínica.

PI: Pérdidas Insensibles estimadas según peso en 12 horas.

Previsión: Corresponde a la previsión del paciente: Fonasa, Isapre, Capredena, PRAIS u otra.

Run: Corresponde al registro nacional de identificación del paciente, o al Número de pasaporte en caso de no contar con el documento.

Alergias: Registrar alergias referidas por el paciente o por familiar o acompañante del paciente.

Diagnóstico: Corresponde al o los diagnósticos médicos de ingreso del paciente.

ESCALAS:

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS (J.H.DOWNTON.) Se aplica a todo paciente  que es ingresado para hospitalización mayor a 12 horas. Registrar el tipo de riesgo con las siglas AR (alto riesgo), MR (moderado riesgo) y BR (bajo riesgo), y registrar la hora de la evaluación.                

ESCALA DE UPP/LPP: Se aplica a todo paciente hospitalizado antes de completar las 6 horas de hospitalización desde su ingreso. Registrar el tipo de riesgo con las siglas AR (alto riesgo), MR (moderado riesgo) y BR (bajo riesgo), y registrar la hora de la evaluación.

CATEGORIZACIÓN RIESGO DEPENDENCIA (R/D) Se aplica a todos los pacientes  hospitalizados y  que ocupen una cama del servicio asistencial durante 8 horas y más. Registrar tipo de riesgo dependencia (puntuación) en números separados por el símbolo “/”  y registrar la hora de la evaluación.

FECHA/ DÍAS HOSPITALIZADO/DÍAS OPERADO: En esta parte de la tabla, registrar la fecha actual (día/mes/año), los días de hospitalización del paciente actualizados a la fecha, contabilizados desde el inicio como día “1” y en forma sucesiva hasta el egreso del paciente. Registro de los días de post intervenido del paciente, contabilizados con el mismo criterio anteriormente descrito.

INDICACIONES MÉDICAS

RÉGIMEN: Registro de indicación médica de régimen para el paciente. En la misma celda residente dejará indicación en cuanto a la cantidad de agua a administrar. Enfermería dará aviso a nutricionista.

REPOSO: Descripción del tipo de reposos indicado por el médico, pudiendo ser relativo, absoluto, entre otros.

AISLAMIENTO: Indicación médica de tipo de aislamiento, según corresponda: precauciones estándar, contacto, respiratorio y/o gotitas.

KINESIOTERAPIA: Se debe marcar el tipo de kinesioterapia y el número de atenciones, indicada por el médico.

CONTENSIÖN: Médico debe dejar registro de la necesidad de aplicación de contención física y/o farmacológica indicada al paciente.

ACCESOS:

Se detallan los accesos de Tubo endotraqueal (TET), Sonda Nasogástrica (SNG), Catéter Venoso Central (CVC), Sonda marcapaso transitoria (SMPT), Gastrostomía (GTT), Catéter de Diálisis (CDL), Línea Arterial (LA), Traqueostomía (TQT), Sonda Nasoyeyunal (SNY), Catéter introductor un lumen (CHECK),Marcapaso definitivo (MCPD), Catéter Swan Ganz (SCG), Vía venosa periférica (VVP), Catéter Urinario Permanente (CUP): Registrar la instalación con un circulo en el acceso a instalar y/o mantener y registrar el retiro con una “S” de suspender, sobre la abreviación del acceso.

BHA: Balance hídrico acumulado

Parámetros terapia ventilatoria/ Parámetros Terapia reemplazo renal continua (TRRC): El médico debe registrar los parámetros de ventilación mecánica, terapia de soporte renal y farmacológico.

Las indicaciones farmacológicas deberá registrarlas el médico tratante en las filas destinadas para ello a continuación en la Hoja. No es necesario dejar doble registro en ficha clínica, evitando así errores de transcripción. Si agrega tratamiento, dejará registro a continuación de las anteriores, lo que será administrado oportunamente. En caso de suspensión/cambio de tratamiento dejará consignado con el signo “ S” sobre o en misma celda del tratamiento en cuestión, lo que será avisado oportunamente a enfermera/o  encargado de los cuidados directos del paciente y el enfermero/a y a la vez realizará los cambios inmediatamente en tarjetas pertinentes y dará aviso a su equipo de trabajo. El médico responsable debe timbrar y firmar al final de las indicaciones.

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