Investigacion Inegi

En este capítulo se retoman los elementos históricos más relevantes que dieron origen a la actual ciudad de Aguascalientes. Los hechos que marcaron grandes cambios en la concepción de ciudad, en su extensión, así como en su capacidad de convivencia y los cambios en el clima social respecto a la variable de la violencia.

Una hipótesis inicial relacionada con el poblamiento y la conformación del territorio es que la burguesía local que ha incursionado en el sector inmobiliario pactado con la autoridad se ha fortalecido y ha tomado la batuta del crecimiento y dirección de la mancha urbana con la integración de sus terrenos,

propiciando un crecimiento horizontal y discontinuo de la Zona Metropolitana de Aguascalientes.

Introducción

Es de todos conocido el elevado índice de violencia a la que está expuesta la población mexicana, directa o indirectamente, y tanto en el ámbito público como en el privado. Asimismo, otros problemas como los accidentes y los desastres son también motivo de preocupación por su impacto en términos de mortalidad y morbilidad. Sin embargo, poco se sabe acerca de la proporción en la que ocurren estos sucesos en la población general del país y sobre su impacto en la salud mental de las personas expuestas.

Las consecuencias de la violencia varían en su expresión e incluyen trastornos severos como la depresión mayor, la ansiedad generalizada y el trastorno por estrés postraumático (TEPT).1,2 Otras manifestaciones incluyen problemas en el funcionamiento social, síntomas somáticos y problemas psicosociales que pueden persistir durante muchos años y afectar la calidad de vida de las personas, sin que llegue a manifestarse un síndrome de estrés postraumático.3

La Organización Mundial de la Salud (OMS)4 subdivide a la violencia interpersonal en dos grandes categorías: la violencia familiar y de pareja, que suele ocurrir, aunque no siempre, en el hogar; y la violencia comunitaria, cometida frecuentemente fuera del hogar por individuos que pueden tener o no alguna relación con sus víctimas. Otras formas de violencia la constituyen la derivada del crimen organizado y los efectos a la exposición a los desastres naturales o los producidos por el hombre. A continuación se ofrece un breve panorama sobre algunos datos relacionados con sucesos susceptibles de generar reacciones postraumáticas.

Violencia delictiva común. Se estima que la incidencia delictiva a escala nacional ha mantenido una tendencia relativamente estable en el lapso de enero de 1997 a junio de 2002; entre 104 592 a 130 492 delitos del fuero común se han cometido mensualmente, con una media de 117 490 y una variabilidad media de 5 925 delitos. Cabe señalar que el problema delictivo se ha acentuado en las zonas urbanas;5 según la primera Encuesta Nacional sobre Inseguridad (ENSI-1) realizada en 2002, tres de cada cuatro delitos ocurrieron en éstas.6

Por su parte, la Segunda Encuesta Nacional sobre Inseguridad (ENSI-2) reporta a los robos como el delito más frecuente, destacándose que aproximadamente uno de cada dos delitos se cometieron con violencia, ya sea utilizando agresiones físicas, objetos de diverso tipo e incluso armas de fuego; por su alto contenido violento los robos o asaltos, los secuestros exprés y el abuso sexual, entre otros.7

Violencia de pareja. La Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres, 2003,8 realizada en servicios de salud de instituciones del sector público del primer y segundo nivel de atención, reporta una prevalencia de violencia de la pareja actual de 21.5%, mientras que una de cada tres mujeres ha sufrido violencia de pareja alguna vez en la vida. El tipo de violencia más frecuente fue la psicológica con 19.6%, la física con 9.8%, la sexual con 7% y la económica con 5.1%.

Violencia sexual. Otras formas de violencia que suelen tener graves secuelas son el abuso sexual y la violación.9 La prevalencia de abuso sexual ha sido estimada en 4.3% en adolescentes varones y mujeres, estudiantes de enseñanza media y media superior de poblaciones rurales y urbanas del país, y su impacto es alto en los índices de abuso de sustancias10 y en los de depresión.11

Situaciones de desastre. Tapia y colaboradores 12 en un análisis del impacto de los sismos de 1985 en la población que se ubicaba en albergues en la Ciudad de México, reportaron que 32% de la población estudiada presentaba síntomas de estrés postraumático como angustia generalizada, agitación, temblor, dificultad para concentrarse, trastornos del sueño (insomnio y pesadillas) y alteraciones psicofisiológicas asociadas. Estos síntomas se presentaron hasta un mes después del terremoto.

Estos antecedentes nos hablan de la importancia de conocer la magnitud del problema en México, con el fin plantear, tanto estrategias de prevención de las secuelas a mediano y a largo plazo ante la exposición a sucesos violentos, como necesidades específicas de servicios y tratamiento. En este artículo se comunican por primera vez resultados de una encuesta nacional en la que se analiza la exposición a un número amplio de sucesos, se estima el establecimiento del TEPT y su impacto en la vida laboral, familiar y personal de las personas expuestas. Se utilizaron los criterios diagnósticos definidos por el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-IV, por sus siglas en inglés) y los datos se obtuvieron mediante instrumentos diagnósticos estructurados y validados internacionalmente; se analizan los costos para la sociedad, medidos en términos de dificultad para llevar a cabo actividades de la vida diaria y pérdidas laborales.

El trastorno por estrés postraumático es una respuesta sintomatológica que una persona desarrolla después de haber estado expuesta a un suceso altamente estresante, debido a que ha amenazado su integridad física o su vida, o la de otras personas. La violencia sexual, los de ataques físicos, los asaltos, los secuestros, el abuso sexual infantil, el ser testigo de la muerte o de lesiones graves a otra persona por un asalto o riña, y el saber de la muerte o del asalto violento a un familiar o amigo cercano, son sucesos estresantes que el DSM-IV menciona como susceptibles de producir TEPT.

Si la persona expuesta a estos sucesos responde con miedo intenso, impotencia o terror, puede pensarse en la presencia de este diagnóstico. Asimismo, requiere la presencia de síntomas característicos: rexperimentación persistente del suceso (flashbacks o pesadillas que reproducen el hecho en cuestión, reacciones físicas y/o psicológicas ante estímulos internos que se asocian con el suceso); evitación persistente de hechos, personas, situaciones o pensamientos asociados con el suceso traumático o reducción en la capacidad de vincularse con otras personas y experimentar emociones, síntomas que manifiestan una hiperexcitación fisiológica (como problemas para dormir, irritabilidad e hipervigilancia). Esta respuesta se considera patológica si dura al menos un mes y produce malestar clínicamente significativo o empeoramiento en el funcionamento cotidiano.13

El pronóstico varía en gran medida según el tipo de estresor que generó la respuesta traumática; lo mismo ocurre con su evolución.14 En muchos casos el trastorno presenta, además, una alta comorbilidad con diagnósticos como la depresión, el abuso de alcohol, el uso de drogas y los ataques de pánico.2,14 Resnick, Acierno y Kilpatrick15 mencionan algunos mecanismos que pueden incrementar el riesgo de mayores problemas en víctimas de ataques violentos, como los son las lesiones físicas, otros problemas emocionales o la respuesta inapropiada del sistema de salud. Asimismo, el impacto subjetivo de los sucesos estresores depende de factores previos a la victimización, así como de los que ocurren durante la misma y, posteriormente, lo que muestra la complejidad de este problema.

Se ha estimado que sólo una de cuatro personas manifiesta un TPET después de un suceso traumático.16 La prevalencia anual de estrés postraumático en la población general de Estados Unidos de América alcanza 7.8%,17 y en el ámbito mundial se ha estimado que 8% de los habitantes desarrollará este trastorno en algún momento de sus vidas. En una publicación previa a los datos de esta encuesta18 se determinó la prevalencia de estrés postraumático, según criterios de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 10a Revisión (CIE 10); 1.9% de los hombres y 3.3% de las mujeres presentaron el diagnóstico alguna vez en su vida y 0.9% lo tenían presente en los doce meses previos al estudio. La edad promedio cuando se manifiesta el síndrome es de 19.7 años y el análisis de los hazards identificó como los momentos de mayor actividad en el reporte de las edades de inicio después de los 60 años, entre los 25 y los 35, alrededor de los 20 años y en la infancia.

Este artículo profundiza en el análisis de la manifestación de este síndrome, reporta el índice de exposición a diferentes sucesos violentos, los correlatos demográficos, la prevalencia de estrés postraumático por tipo de evento y los efectos sobre la sociedad en la población mexicana. No se analizan en este trabajo los riesgos que la exposición a estos sucesos pueden tener en la aparición de otros trastornos como la depresión.

Material y Métodos

Muestra

El estudio forma parte de la Iniciativa de la Organización Mundial de la Salud en Salud Mental, el estudio se lleva a cabo en forma simultánea en más de 30 países.19 La población blanco fue la no-institucionalizada, que tiene un hogar fijo, de entre 18 a 65 años de edad y que vive en áreas urbanas (población de más de 2 500 habitantes). Una descripción amplia de la metodología de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica realizada en México entre 2001 y 2002 ya ha sido publicada;18 brevemente, se basa en un diseño probabilístico, multietápico y estratificado para seis regiones y a escala nacional. En todos los estratos las unidades primarias de muestreo (UPM) fueron las Areas Geográficas Estadísticas Básicas (AGEB), o grupos de ellas, cartográficamente definidas por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) en 1994. El tamaño promedio de las AGEB varía entre 3 000 a 4 000 personas de todas las edades. En total, se seleccionaron 200 UPM, distribuidas con afijación proporcional a la población de cada una de las regiones. Al interior de cada UPM se seleccionaron cinco unidades secundarias de muestreo (USM), conformadas por manzanas, o grupos de manzanas, también con probabilidad proporcional a una medida de tamaño para cada USM dentro de las UPM seleccionadas. Para cada USM seleccionada las viviendas se dividieron en segmentos compactos de alrededor de 10 de ellas. Finalmente, una sola persona se seleccionó para ser entrevistada entre los miembros de cada hogar. Las personas elegibles se definieron como los miembros del hogar que hablaran en español, que normalmente comen, duermen, preparan los alimentos y se alojan en dicho hogar, y que tenían entre 18 y 65 años de edad al momento de la entrevista.

El México urbano se estratificó en seis regiones:

1) Areas metropolitanas auto seleccionadas. Incluye las tres regiones metropolitanas más grandes del país: Ciudad de México (AMCM), Guadalajara

(AMG) y Monterrey (AMM).

2) Noroeste. Incluye los estados de Baja California, Baja California Sur, Nayarit, Sinaloa y Sonora.

3) Norte. Incluye los estados de Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo León (excluyendo AMM), San Luis Potosí, Tamaulipas y Zacatecas.

4) Centro-oeste. Incluye los estados de Aguascalientes, Jalisco (excluyendo AMG), Colima, Guanajuato y Michoacán.

5) Centro-este. Incluye los estados de Guerrero, Morelos, Estado de México (excluyendo AMCM), Querétaro, Hidalgo, Tlaxcala y Puebla.

6) Sureste. Incluye los estados de Veracruz, Oaxaca, Tabasco, Chiapas, Campeche, Yucatán y Quintana Roo.

Se entrevistó a 5 826 individuos. La tasa de respuesta ponderada a nivel del hogar fue de 91.3%, y la tasa ponderada de respuesta a nivel individual fue de 76.6%.

Instrumentos

Se evaluaron 28 diferentes sucesos violentos con un instrumento cerrado, a saber, la versión computarizada del World Health Organization Composite International Diagnostic Interview (WHO-CIDI) (versión certificada 15)20 que se instala en un computador portátil y se aplica en una entrevista cara a cara por entrevistadores legos, previamente capacitados y con controles internos que maximizan la posibilidad de una entrevista de alta calidad.20 Mediante las preguntas incluidas en el instrumento es posible obtener diagnósticos de acuerdo con el DSM IV y CIE 10. En este artículo se presentan los diagnósticos de acuerdo con El DSM IV. El WHO-CIDI contiene además módulos sobre las características sociodemográficas de los entrevistados, condiciones crónicas, fármaco epidemiología, discapacidad y uso de servicios. La confiabilidad y validez ha sido ampliamente documentada. La traducción de la encuesta al español fue hecha conforme con las recomendaciones de la OMS.

Con el fin de maximizar la obtención de información al tiempo que minimizar el tiempo de entrevista, algunos individuos de la muestra contestaron la versión larga del instrumento y otros la resumida, seleccionados con base en sus respuestas a las preguntas de tamizaje (preguntas que indican probabilidad de que el diagnóstico esté presente), y por selección aleatoria con probabilidad proporcional al número de sujetos que habitaban las viviendas de la muestra. El tiempo máximo de entrevista fue de nueve horas en cuatro sesiones y el mínimo de 20 minutos.

La sección sobre TEPT contiene 281 preguntas. Está formada por una primera sección de tamizaje en la que se pregunta a los entrevistados la exposición a 28 diferentes sucesos (ver anexo); para cada uno de estos sucesos, se pregunta a continuación: la edad a la que ocurrió el evento, el tiempo que estuvo el sujeto expuesto al evento, el número de veces que le ocurrió el evento, los síntomas asociados al evento, la duración de los síntomas; en caso de que el sujeto haya tenido varios sucesos se le pregunta, además, cuál fue el peor de éstos y cuáles fueron los síntomas que lo acompañaron. Como ya se mencionó, el diagnóstico del trastorno se derivó de los criterios establecidos por el DSM-IV: rexperimentación del suceso, evitación y síntomas de hiperactivación fisiológica.

Las mediciones de discapacidad empleadas fueron: la escala de discapacidad de Sheehan22 y el autoreporte del entrevistado sobre el número de días durante los cuales fue totalmente incapaz de realizar sus actividades. La escala de discapacidad de Sheehan (1983) fue diseñada para evaluar las limitaciones que los trastornos mentales producen en el funcionamiento de las personas. Originalmente constaba de tres preguntas que evaluaban el impacto que los síntomas habían tenido sobre el trabajo, la vida social y la vida familiar/hogar del paciente. En esta investigación, el reactivo correspondiente a la vida familiar se desglosó en dos: uno, relacionado con las actividades del hogar y el otro, con las relaciones con personas cercanas.

La evaluación se hace sobre una línea horizontal con marcas numéricas y verbales en respuesta a la pregunta: ¿qué número describe mejor en qué medida sus reacciones debido al suceso sobre el que se interroga, (el peor suceso de los 12 meses/esos sucesos) dificultaron cada una de las siguientes actividades?, (el trabajo, la vida social, las actividades del hogar y las relaciones con personas cercanas). La escala de respuestas es de O a 10. El O se acompaña del descriptor verbal "ninguna dificultad", del 1 al 3 corresponden a "leve", 4 a 6 "moderada", 7 a 9 "grave" y 10 "dificultad muy grave". La consistencia de los descriptores verbales ya ha sido referida.*

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