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Eficacia y seguridad de heparina de bajo peso molecular en hemodiálisis

Víctor Koga Cotillo*, Boris Medina Santander**, Gregorio Chanamé Carpio*** Ernesto Valencia Valz***, Jenny Fernández Vígil.

RESUMEN

La anticoagulación en hemodiálisis está dirigido a prevenir la trombosis en el circuito con el riesgo de hemorragia en el paciente. Una variedad de métodos se han utilizados para minimizar el riesgo de hemorragia. La heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) ha sido usada como anticoagulante en hemodiálisis con resultados favorables.

Se analiza el comportamiento de la enoxaparina usada en 47 hemodiálisis a la dosis de 1 mg/kg. Siendo administrada al inicio de la diálisis por la línea arterial.

Todos los pacientes fueron evaluados siguiendo las determinaciones de: hematocrito, plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TTP); a] inicio y 4 horas después de diálisis. También se evaluó la presencia y dimensiones de fibrina y coágulos en el circuito extracorpóreo y el volumen residual del dializador al finalizar la diálisis. Así como el tiempo de compresión de la fístula arteriovenosa.

Se encontró que con el uso de Enoxaparina se alteró el TP (13.13 ± 0.5 ves 13.75 ± 1.01, t=3.43, P=0.001) y el TPT (30.38 ± 4.11 ves 35.06 + 4.00, t=8.24, P=0.000).

Se observó depósitos de fibrina en 40.42%, siendo este >3 mm. En 4.25% de estos. La presencia de coágulo en 14.88% (<5 mm 8.5%; 5 - 10 mm. 4.25%; > 10 mm 2.13%). Con una variación del volumen <5% del dializador en 8.5% de las hemodiálisis (85.14 ± 18.02, t=1.26, P=0.25). El Tiempo de compresión en arteria X: 8.54' rango 5'-10' y en vena X: 4.00' rango 3'-5'. No se encontró evidencia de complicaciones hemorrágicas ni alteración en el número de plaquetas. Se concluye que la enoxaparina es una buena alternativa como anticoagulante en hemodiálisis.

SUMMARY

Anticoagulation is indicated for prevention of trombotic complications related to hemodyalisis therapy. Several methods have been employed for this purpose, having hemorrhage as a consequence of excessive anticaogulation. Low molecular weight heparin (enoxaparin) has been used as anticoagulant in hemodyalisis with good results.

We evaluated effects of enoxaparin on 47 patients in which hemodyalisis was perfomed.

The dose was 1 mg/kg. It was administered at the beginning of dyalisis and throug arterial line. Hematocrit, platelet count, protrombin time (PT), partialtrornboplastin activated time (PTAT) was perfomed at the beginning and 4 hours post-dyalisis. We also evaluated presence and dimensions of fibrin and coagulus iin extracorporeal circuit and the residual volurne of the dialisator at the end of the procedure. Time of compresions of arteriovenous fistula was also measured.

Our results showed that with Enoxaparin, PT was alterated (13.13 + 0.5 vs. 13.75 + 1.01 (t=3.43 and p=0.001), PTAT (30.38 + 4.11 vs. 35.06 + 4.00) (t=8.24 and p=0.000).

We observed fibrin depositts in 40.42% cases, greater than 3mm in 4.25% of these. The presence of coagulus was detected in 14.88% cases (<5mm 8.5%, 5-10 mm 4.25%, > 10 mm 2.13%). Volume variation was less than 5% of dialisator in 8.5% of cases (85.14 + 18.02) (t=1.26; p=0.25). The meantime of arterial compresion was 8.54 minutes (range 5-10 minutes) and venous cornpresion mean was 4 minutes (range 3-5 minutes). There was no evidence of hemorrhage nor platelet count alterations.

We concluded enoxaparin as safe good alternative as anticoagulant as in hemodyalisis wards.

La Hemodiálisis crónica ha probado ser un tratamiento eficaz para la insuficiencia renal crónica (IRC) en fase terminal (1,2) ya sea como terapia de mantenimiento permanente o como tratamiento mientras se instaura otro tipo de modalidad (Diálisis peritoneal continua ambulatoria o Trasplante Renal) (3). Hemodiálisis esta asociada a efectos no deseables, causadas por interacción entre los elementos sanguíneos y membranas de hemodiálisis, como desencadenar la activación de la coagulación por la vía intrínseca de la sangre (4,5,6,7). La práctica clínica de la hemodiálisis requiere de una anticoagulación eficaz, para lo cual el fármaco de elección ha sido durante mucho tiempo la heparina estándar o heparina sin fraccionar, que se obtiene de la mucosa intestinal de cerdo o de pulmón de bovino; que consiste en una mezcla heterogénea de mucopolisacáridos, con un peso molecular medio de aproximadamente 20,000 daltons unido a una proteína central. La eliminación de esta proteína y la degradación de las cadenas determinan una mezcla heterogénea de fragmentos con efecto anticoagulante (8,2,9,10) pudiendo presentar numerosos efectos adversos como hemorragias (4,8,9), trombocitopenia (11, 12), Osteopenia (13), alteraciones del metabolismo lipídico (9,14) y reacciones alérgicas (9).

La prevención de la coagulación del circuito extracorpóreo en hemodiálisis está dirigido a los dos problemas principales: trombosis en el circuito y hemorragia en e paciente (15). El sangrado es la complicación común en Insuficiencia renal y la mayor causa de morbilidad y mortalidad de pacientes con uremia (4, 17,18).

Una variedad de métodos han sido emprendidos para minimizar el riesgo de hemorragia:

a) Hemodiálisis sin heparina,

b) Heparinización mínima,

c) Heparinización regional,

d) Citrato de sodio, y

e) prostaciclina (3,4,9,15).

Todos estos métodos se asocian a numerosos problemas, la heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina) cuyo peso molecular promedio es 4,000 daltons presenta una alta afinidad con la antitrombina III y no tiene, efecto sobre la función plaquetaria, difiere de la heparina sin fraccionar y de otras heparinas de bajo peso molecular en que posee un doble impacto en la cascada de la coagulación, inhibe la protrombina e inactiva la propia trombina (19, 20,2 1).

Es así, como debido a las experiencias clínicas del uso de heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina) en diálisis; especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo hemorrágico, se observaron resultados satisfactorios y bajos índices de complicaciones relacionados con la anticoagulación, demostrando su eficacia y seguridad (22,23,24,25,26). Teniendo

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