La patogenia de la neumonía

NEUMONÍA

En diferentes momentos de su carrera, Sir William Osler llamó neumonía tanto al enemigo y al amigo del anciano, probablemente en función del nivel funcional o coexistencia de otros procesos patológicos en un "hombre viejo". El hecho es que, en comparación con los adultos jóvenes, las personas mayores tienen de cinco a diez veces mayor riesgo de desarrollar una neumonía y que las personas de edad avanzada en general tienen varias veces mayor tasa de mortalidad por esta infección. Las razones para esto son multifactoriales, incluyendo la edad relacionada con los cambios en las defensas del huésped, enfermedades crónicas coexistentes, y la dificultad y el retraso en hacer un diagnóstico preciso. Sin embargo, el aumento de las tasas de mortalidad para la edad en sí misma no debería descartar una terapia agresiva, especialmente teniendo en cuenta los resultados de un amplio estudio de la neumonía extrahospitalaria (excluyendo los casos de hogares de ancianos), que describen dos años similares las tasas de mortalidad por neumonía en pacientes jóvenes y pacientes ancianos dados de alta del hospital.

PATOGENIA

La patogenia de la neumonía se origina a partir de la colonización de la orofaringe y posterior aspiración del patógeno, la inhalación de aerosoles infecciosos, o, en raras ocasiones, la diseminación hematógena de otros sitios infectados. Si la aspiración conduce a la infección franca depende de la interacción de tres factores: el tamaño del inóculo, la virulencia del agente infeccioso, y la integridad del sistema de defensa del huésped. Todos estos factores se han encontrado alterados en grados variables en pacientes de edad avanzada y pueden contribuir en parte a la variedad de agentes etiológicos observados en la neumonía en los ancianos.

La colonización de la orofaringe por bacterias patógenas es más frecuente en los ancianos, especialmente aquellos con ciertas enfermedades crónicas y / o debilidad en aumento. También aumenta durante los episodios de hospitalización: Al quinto día de internación, el 45 por ciento de los pacientes están colonizados con organismos gram-negativos entéricos y nosocomiales, incluyendo la Pseudomonas aeruginosa. Incluso las personas normales y saludables de forma transitoria tienen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis en la nasofaringe y las secreciones orales y faríngeas regularmente contienen una multitud de organismos anaeróbicos.

Una encuesta transversal de las personas mayores de 65 años en diferentes grupos mostraron colonización de la orofaringe por bacilos gram negativos (GNB) en el 19 por ciento de los que viven en la comunidad, de 37 a 40 por ciento de los establecimientos de atención a largo plazo, y 60 por ciento de los hospitales de agudos. Por el contrario, sólo el 8 por ciento de los jóvenes empleados de un centro de atención a largo plazo fueron colonizados por GNB. Otros factores que mostraron una mayor asociación con la colonización GNB en los ancianos incluyeron una pérdida de capacidad funcional, incapacidad para caminar, incontinencia urinaria y enfermedad respiratoria.

Varios factores aumentan la frecuencia de aspiración y afectan el tamaño del inóculo en pacientes de edad avanzada. Los pacientes mayores tienen una mayor prevalencia de dificultades para tragar, como resultado de problemas esofágicos o déficits neurológicos resultantes, de los accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades neurológicas degenerativas. El alcohol y los medicamentos sedantes, tubos de alimentación, y debilidad general son otros factores de riesgo de aspiración. Recientemente, se ha demostrado que es posible identificar a los pacientes ancianos con alto riesgo de neumonía por aspiración mediante el uso de pruebas de cabecera simple. En un estudio de la medida en tiempo latente de la deglución y el umbral de respuesta de tos a concentraciones variables de ácido cítrico, los pacientes con demencia tenían cuatro veces el tiempo latente de la deglución en comparación con el grupo control. Por otra parte, los pacientes que presentaron antecedentes de neumonía por aspiración tenían 10 veces el tiempo de latencia en comparación con los controles. Los pacientes con demencia requirieron 14 veces la concentración de ácido cítrico para alcanzar el umbral de la tos en comparación con los controles, mientras que los pacientes con neumonía por aspiración requirieron más de 100 veces la concentración de control de ácido cítrico. De hecho, muchos pacientes con neumonía por aspiración no tosieron en cualquier concentración de ácido cítrico.

La disminución de la integridad de la resistencia del huésped es otro factor importante en la patogénesis de la neumonía en ancianos. Aunque no hay evidencia de que un importante mecanismo para la protección de la vía aérea inferior -el reflejo de la tos-, disminuye con la edad, los datos estrictos sobre los efectos de la edad sobre los mecanismos locales de defensa pulmonares (inmunidad secretora, macrófagos alveolares, mucosa, las secreciones de las vías respiratorias, el transporte mucociliar) faltan o son poco claros. Es claro, sin embargo, que ciertas condiciones médicas que frecuentemente se encuentran en los ancianos deterioran las defensas inmunes necesarias para la prevención de infecciones del tracto respiratorio. La diabetes mellitus se asocia con disfunción de los neutrófilos, y el exceso de líquido alveolar en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva afecta la función de los surfactantes, especialmente de la apoproteína A, así como la función de los macrófagos alveolares. La congestión pulmonar y bronquial deteriora la eliminación bacteriana en el tracto respiratorio, y las condiciones asociadas con un estado mental alterado y sedación suprimen el aclaramiento mucociliar. La insuficiencia renal se asocia con deterioro de la inmunidad celular y el aumento de la colonización GNB de las vías respiratorias. Las neoplasias malignas a menudo deterioran las defensas del huésped y, cuando se complican por la desnutrición y los efectos de la quimioterapia, disminuyen severamente la competencia inmunológica. La malnutrición por los resultados per se disminuyen claramente la inmunidad mediada por células. La investigación de desnutrición en animales ha mostrado una alteración en la depuración pulmonar de Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, y Listeria monocytogenes. Del mismo modo, los experimentos con animales en la insuficiencia renal han demostrado una disminución del aclaramiento de P. aeruginosa y estafilococos y aumento de la unión de GNB a las células epiteliales.

Los cambios sistémicos en el sistema inmune con la edad también pueden contribuir a una mayor susceptibilidad a la neumonía. Sin embargo, la disminución de la inmunidad mediada por células que se observa con el envejecimiento probablemente ejerce su efecto más perjudicial a través de la respuesta de anticuerpos reducida a las vacunas (por ejemplo, la vacuna contra la gripe).

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se diagnostica en más de 6 millones de personas en Estados Unidos cada año. Una sexta parte de las infecciones se producen en pacientes mayores de 65 años. La hospitalización por episodios de NAC en la población general se estima en 258 casos por cada 100.000 personas, en más de 65 años de edad, se incrementa a 962 casos. Tener más de 65 años de edad es el factor de riesgo principal que contribuye a la morbilidad y mortalidad asociadas a la NAC. La morbilidad en pacientes de más de 65 años de edad, medida por la necesidad de hospitalización está en el intervalo de 20 a 30 por ciento. El índice de mortalidad puede ser tan alto como 50 por ciento, especialmente durante la primera semana de tratamiento. Uno de los factores que influyen en la morbilidad y la mortalidad global en los ancianos es una evaluación exacta de la presentación clínica por el personal médico: Un estudio demostró que la evaluación inicial de los pacientes subestimó la gravedad de la enfermedad en el 21 por ciento de esos pacientes.

Los hallazgos físicos y de laboratorio para la NAC en el anciano son inespecíficos o incluso dan la impresión de estar dentro de los límites normales. Sólo alrededor del 10 al 15 por ciento de los cultivos de sangre en dichos pacientes un resultado positivo, y más de la mitad de los pacientes infectados son incapaces de producir esputo. Incluso cuando los cultivos de esputo se obtienen, el tratamiento antibiótico previo con frecuencia los hace inexactos o no interpretables. Las causas no infecciosas de las alteraciones radiológicas o causas no pulmonares de la radiografía de tórax anómalas pueden oscurecer la presentación de los infiltrados pulmonares infecciosos. La tos productiva, dolor torácico y fiebre son a menudo menos prominentes en los ancianos. Todo esto confirma la descripción clásica de Osler: “La neumonía del anciano puede estar latente y puede darse sin gripe. La tos y la expectoración son escasas, y los síntomas constitucionales están fuera de todas las proporciones. Puede no haber. La fiebre es mayor en los adultos sanos que en los ancianos y los borrachos”.

La etiología de la NAC es importante por razones tanto pronósticas y terapéuticas. Streptococcus pneumoniae sigue siendo el patógeno bacteriano más frecuente, representando el 40 y el 60 por ciento de los casos geriátricos de la NAC. Aunque las infecciones por S. pneumoniae en un estudio fueron seguidos en frecuencia por infecciones con Mycoplasma pneumoniae (29 por ciento del resto), Chlamydia pneumoniae (18 por ciento), y Legionella sp. (16 por ciento), un número significativo de pacientes (38 por ciento)

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