MARCAORES TUMORALES

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA)

Es una glucoproteína oncofetal descubierta por Gold y Freedman en 1965, en pacientes con cáncer de colon. Sin embargo, el CEA no es un marcador específico de tumor, sino más bien un marcador plasmático asociado a tumor. Aparece sobreexpresado particularmente en adenocarcinomas de colon y recto, especialmente en tumores bien diferenciados, pero pueden observarse incrementos de la cifra de CEA en otros tumores como el cáncer de mama, pulmón, páncreas, estómago, vejiga y tiroides, entre otros. Incluso pueden observarse niveles discretamente elevados en ausencia de enfermedades malignas, por ejemplo, en fumadores, pacientes con tuberculosis pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal y en hepatopatías, ya que el CEA plasmático se aclara normalmente a través del hígado.

Las mediciones de CEA se efectúan por radioinmunoanálisis y los niveles pueden variar según la técnica empleada. Los valores normales habitualmente se sitúan en torno a 5 mg/ml.

Este marcador tiene su mayor aplicación en el cáncer de colon y recto. A pesar de las expectativas creadas inicialmente, su baja sensibilidad no le confiere valor como técnica de screening. Los estudios realizados en los años 70 evidenciaron que la tasa de detección de cáncer de colon en pacientes asintomáticos era inferior al 4%, con cifras de falsos positivos inaceptables.

Aprovechando que el 85% de los pacientes con cáncer de colon y recto diseminado presentan elevaciones séricas de CEA, se ha estudiado su valor como monitor de la eficacia del tratamiento sistémico. Es frecuente observar elevaciones de CEA en pacientes con progresión de la enfermedad durante el tratamiento quimioterápico y descensos acompañando a la mejoría. Sin embargo, todavía no existe evidencia que demuestre que la monitorización de CEA afecte a la supervivencia de esos pacientes, su calidad de vida o el costo de su tratamiento.

El área que mayor interés ha despertado en los últimos años ha sido el uso de CEA en el monitoreo de pacientes con cáncer de colon y recto tras resección potencialmente curativa de su tumor primario. La elevación del marcador en este contexto, en pacientes asintomáticos permite detectar la recidiva cinco meses antes de que aparezcan los síntomas. Es sabido que la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas (o pulmonares), en pacientes bien seleccionados puede conseguir la curación en aproximadamente un 25% de ellos y que un porcentaje no despreciable pueden ser detectados a través de la monitorización del CEA. Sin embargo, todavía no se ha demostrado claramente que este procedimiento conduzca a un aumento de la supervivencia con respecto a pacientes cuya recaída se detecta en base a la clínica, aunque el debate sobre este tema está completamente abierto y probablemente pueda aclararse en base a los resultados de estudios randomizados en marcha, que a tal fin existen actualmente. Por el momento The American Society of Clinical Oncology recomienda realizar determinaciones postoperatorias de CEA cada dos o tres meses, durante al menos dos años, si se considera al paciente candidato de resección de las metástasis hepáticas que pudieran detectarse7.

Un nivel elevado de CEA constituye una indicación para investigar la recaída, pero nunca por sí solo para comenzar tratamiento sistémico. La presencia de cifras normales de CEA preoperatoriamente, no excluye la posibilidad de elevación de las mismas tras la recidiva. Por otra parte, un 30% de las recaídas ocurren con niveles normales de CEA, sobre todo en tumores indiferenciados.

La magnitud de la elevación de CEA en otros tumores epiteliales (carcinoma de mama, pulmón, estómago o páncreas), se relaciona con la extensión de la enfermedad y el pronóstico.

GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG)

La HCG es una glucoproteína compuesta por dos subunidades, a y ß. Al contrario que la subunidad a, la ß es inmunológicamente diferente a otras hormonas como LH, FSH o TSH, otorgándole esta especificidad, su utilidad como MT. Sus concentraciones en suero pueden elevarse en pacientes con tumores de células germinales de origen gonadal y extragonadal y en enfermedad trofoblástica gestacional, pero también en otras neoplasias epiteliales malignas como el carcinoma de mama, pulmón, vejiga y tumores gastrointestinales.

El 20-60% de varones con tumores de células germinales, presentan aumento de HGC en suero. Ocurre invariablemente en el coriocarcinoma y en menor proporción en el carcinoma embrionario y en tumores mixtos con sincitiotrofoblasto.

En un 10-15% de pacientes diagnosticados de seminoma, también existe elevación de HCG en el momento del diagnóstico, sin que ello implique un peor pronóstico con respecto a los que padecen un seminoma no secretor de HCG, cuando se compara estadio por estadio. El incremento de HCG se debe igualmente a la presencia ocasional de células de sincitiotrofoblasto en el tumor e indica "carga tumoral" y no agresividad biológica. No hay duda sin embargo, del valor predictivo que en esta variedad tumoral tienen las elevaciones tanto de HCG como de LDH.

Muchas publicaciones encuentran una relación inversa entre los valores absolutos de HCG y alfafetoproteína (AFP) y el pronóstico. Recientemente The International Germ Cell Cancer Colaborative Group (IGCCCG) identificaba como variables independientes en análisis multivariante los valores de HGC, AFP y LDH (entre otras) y los integraba dentro de las tres categorías pronosticas de los carcinomas de células germinales, con supervivencias libres de progresión a los cinco años de 89,75 y 41% respectivamente. En lo que se refiere a LDH, niveles inferiores a 1.000 ng/ml, entre 1.000 y 10.000 ng/ml o superiores a 10.000 ng/ml, quedan incluidos en las categorías de buen, intermedio y mal pronóstico8,9, delimitando opciones terapéuticas diferentes para cada grupo.

En los tumores de células germinales no seminomatosos, la monitorización seriada de los niveles de HCG y AFP, constituye una parte esencial del seguimiento. Valores persistentemente altos o en progresión implican una recidiva del tumor y la necesidad de comenzar tratamiento, aún en ausencia de signos de enfermedad detectable por métodos clínicos o radiográficos. Estos MT pueden aumentar los 7-10 primeros días después de comenzar la quimioterapia, pero luego descienden habitualmente de forma exponencial, con una vida media de 2-3 días para HCG y 5-7 días para AFP. Diversos investigadores han estudiado el posible uso de una prolongación en el descenso de los MT en suero, con respecto a su vida media esperada, para mejorar la precisión global de los modelos predictivos disponibles. En alguno de esos estudios se identificó retrospectivamente una fuerte relación entre el aclaramiento prolongado de los MT y el fracaso del tratamiento y disminución de la supervivencia, provocando la selección de esos pacientes para tratamiento intensificado10. Sin embargo, no todos los estudios corroboran esos datos y sigue siendo éste un foco abierto de debate, a la espera de resultados de estudios prospectivos.

ALFAFETOPROTEÍNA (AFP)

AFP es una proteína sintetizada en el hígado, saco vitelino y tracto gastrointestinal fetales, que se aclara rápidamente de la sangre poco después del nacimiento.

Como MT, es útil en pacientes diagnosticados de tumores de células germinales de origen testicular, extragonadal y ovárico, así como en el hepatocarcinoma. Al igual que HCG, su medición por radioinmunoanálisis es altamente sensible y específica.

En pacientes con tumores de células germinales, la elevación de las cifras séricas de AFP constituye una evidencia absoluta de la presencia de elementos celulares no seminomatosos, detectándose típicamente en pacientes con tumores del seno endodérmico y también con carcinoma embrionario. La presencia simultánea de AFP y HCG elevadas en suero, indica la presencia de poblaciones tumorales diferentes produciendo ambos MT. Un incremento de AFP en un paciente diagnosticado de seminoma, exige que sea contemplado en cuanto a pronóstico y tratamiento como si estuviera presente un tipo celular no seminomatoso.

Su importante valor en el seguimiento y sus implicaciones pronósticas en pacientes con tumores de células germinales, se ajusta a lo comentado previamente en relación con HCG. El IGCCCG incluye valores de AFP de menos de 5.000 ng/ml, 5.000-50.000 ng/ml o más de 50.000 ng/ml, en las categorías de buen, moderado y mal pronóstico con las consecuencias de supervivencia y tratamiento previamente comentados.

En el hepatocarcinoma, AFP se eleva en un 70-80% de los casos. Algunos estudios encuentran mejor supervivencia en aquellos pacientes con niveles de AFP dentro de los límites normales. Los valores elevados se asocian con mayor extensión tumoral.

En poblaciones asiáticas y esquimales, crónicamente infectadas con virus de hepatitis B o C con alto riesgo de desarrollar hepatocarcinoma, el screening con AFP, puede detectar tumores más precoces susceptibles de tratamiento quirúrgico curativo12. Este MT tiene interés en el seguimiento de hepatocarcinoma resecados. Sus niveles disminuyen rápidamente tras el tratamiento y se elevan con la recidiva.

ANTÍGENO ESPECÍFICO DE LA PRÓSTATA (PSA)

Es una proteasa de la familia de las kalicreínas, cuya función fisiológica parece que se relaciona con la fertilidad, lisando el coágulo de semen. Inicialmente se pensó que esta glicoproteína se secretaba exclusivamente por la glándula prostática, sin embargo se ha demostrado que también puede producirse en las glándulas mamarias o salivares, aunque en cantidades muy pequeñas. Los niveles detectables de PSA en el suero se considera que

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