MODOS CONVENCIONALES DE VENTILACION MECANICA

MODOS CONVENCIONALES DE VENTILACION MECANICA

Dr. F. Javier Hurtado

INTRODUCCION

La ventilación mecánica (VM) es una técnica de soporte respiratorio que puede ser realizada con equipos de diferente complejidad con los objetivos generales de :

-mejorar o mantener la oxigenación arterial

-mejorar o mantener la ventilación alveolar

-proveer ayuda o reposo a los músculos respiratorios

-prevenir complicaciones

-evitar la injuria asociada a la ventilación

Puede sustituir en forma total o parcial a la ventilación espontánea y está indicada en todas aquellas situaciones de insuficiencia respiratoria que por su severidad puedan comprometer la vida del paciente. También se utiliza en pacientes sin insuficiencia respiratoria, en los que, por presentar otras disfunciones orgánicas severas, es necesario asegurar la estabilidad de la función respiratoria. La VM permite en muchos casos, mantener la vida del paciente mientras se instituye el tratamiento etiológico de la falla respiratoria. Sin embargo, su uso puede generar efectos no deseables y complicaciones potencialmente graves, por lo cual siempre es conveniente mantenerla durante el menor tiempo posible. El conocimiento y el uso correcto de los recursos que brinda la VM permite trabajar con un buen margen de seguridad para el paciente. Para ello, se dispone de diferentes técnicas para su aplicación a las que llamaremos modos de ventilación mecánica. La investigación y el desarrollo tecnológico han permitido aumentar y mejorar los modos de ventilación mecánica en los ventiladores modernos. El médico debe estar familiarizado con éstas herramientas para elegir la más adecuada a la condición del paciente y hacer los ajustes que la evolución clínica requiera. En todos los casos, la VM produce ciertos cambios en la fisiología respiratoria. Se debe colocar una vía aérea artificial con la cual se modifican las resistencias de la vía aérea natural, se sustituye total o parcialmente el trabajo de los músculos respiratorios, se invierte el régimen de presiones intratorácicas, se modifican las condiciones de distribución del gas alveolar y se afecta la circulación pulmonar. De todos estos cambios, sin embargo, se espera resulte una ecuación fisiopatológica más favorable para el paciente. El objetivo de esta sección es el de exponer de una manera resumida, los modos convencionales de VM, que son a su vez, los más frecuentemente empleados en la práctica clínica.

MODOS CONVENCIONALES DE VENTILACION MECANICA

Los ventiladores artificiales modernos ofrecen diferentes modos de apoyo ventilatorio. Nos ocuparemos de los modos básicos o convencionales de ventilación, dejando para otro capítulo las técnicas más modernas. De acuerdo al grado de asistencia mecánica que proporcionan, pueden clasificarse globalmente, como modalidades de ventilación mecánica asistida/controlada, ventilación mandatoria intermitente y ventilación espontánea. El soporte respiratorio mecánico durante estas modalides puede hacerse a su vez con ventilación controlada por volumen o por presión. El término "controlada" se refiere en este caso, al criterio establecido para limitar la insuflación o inspiración. Así por ejemplo, cuando el objetivo de la ventilación es introducir cierto volumen de gas en el aparato respiratorio, la insuflación se completa al alcanzarse este volumen de gas. Hablamos entonces de ventilación controlada por volumen o ventilación volumétrica. Si por el contrario, el objetivo que se determina es la necesidad de alcanzar y mantener ciertas cifras de presión en la vía aérea durante la fase inspiratoria, entonces tendremos ventilación controlada por presión. Estas opciones pueden encontrarse en los ventiladores artificiales modernos y es conveniente familiarizarse con las características de su funcionamiento en cada equipo.

Se describirán las características principales de la ventilación asistida/controlada, ventilación mandatoria intermitente sincronizada y ventilación espontánea apoyada con presión de soporte. Si bien la ventilación controlada por presión es una variante dentro de la modalidad asistida/controlada, ésta se describirá especialmente en capítulo aparte. Finalmente, se comentará la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en las diferentes formas de ventilación mecánica.

VENTILACION ASISTIDA/CONTROLADA (A/C)

La ventilación volumétrica en modalidad A/C es quizás, la forma más frecuentemente usada en la práctica clínica. En este caso, el ventilador ofrece un ciclo inspiratorio a presión positiva que permitirá la entrada del volumen de gas prefijado. Si bien nos referiremos en el resto de esta sección a ventilación volumétrica, resulta necesario comentar que, en esta modalidad, el ventilador también podría funcionar controlando la insuflación con presión controlada. Si el comienzo de la inspiración es disparado por el esfuerzo inspiratorio propio del paciente, hablamos de ventilación asistida. Esto es, cada vez que el paciente realice un esfuerzo inspiratorio, este será asistido por el ventilador hasta completar los parámetros prefijados por el equipo tratante, sean de volumen o de presión. Sin embargo, cuando el paciente no tiene esfuerzos respiratorios propios, se debe establecer un ciclado a una frecuencia fija y determinada totalmente por el respirador. Esta variante recibe el nombre de ventilación controlada. Figura 1.

La frecuencia respiratoria. En ventilación asistida, el ventilador se prefija a una frecuencia mínima pero el paciente podrá imponer su propia frecuencia siempre que ella sea mayor a la del ventilador. Por lo tanto, cuando se deprime el impulso respiratorio central, se entrará automáticamente en modalidad controlada. La ventilación alveolar estará determinada entonces por el comando respiratorio del paciente y/o por ajustes en la frecuencia del respirador.

El volumen corriente. Cuando la ventilación asistida/controlada es volumétrica, éste es fijado en los comandos del ventilador según criterio del equipo tratante. Cada vez que se dispara un ciclo respiratorio, se liberará el mismo volumen corriente independientemente del estado de la mecánica respiratoria, sea el ciclo asistido o controlado. Cuando la ventilación A/C es controlada por presión, el equipo termina la inspiración según un criterio de presión en vía aérea y el volumen corriente será variable y dependiente de: las presiones de ciclado, las resistencias de la vía aérea y la compliance del aparato respiratorio.

El trabajo respiratorio. Es importante señalar que cuando la ventilación es controlada, todo el trabajo respiratorio será realizado únicamente por el ventilador. En fisiología respiratoria, trabajo respiratorio se calcula como el producto del volumen por la presión. De esta manera, en ventilación controlada, el área del bucle dibujado por la presión de la vía aérea y el volumen corriente inspirado equivale al trabajo realizado por el respirador. Durante mucho tiempo se consideró que el trabajo respiratorio de la ventilación asistida era de poca significación clínica. Sin embargo, se ha demostrado que cuando el paciente inicia el ciclo respiratorio con impulso propio, desarrolla una cantidad de trabajo muscular que resulta necesario considerar. Como mecanismo general, la caída de presión en el circuito del ventilador provocado por el esfuerzo del paciente es detectada por el ventilador. Cuando se alcanza determinado umbral de presión negativa en la vía aérea, el ventilador libera un flujo de gas hasta alcanzar el volumen o la presión prefijados. Al mismo tiempo, se puede observar que el esfuerzo o trabajo respiratorio del paciente no cesa inmediatamente con el inicio del ciclado inspiratorio del ventilador. La diferencia entre las áreas del bucle presión-volumen en ventilación controlada y asistida será el trabajo respiratorio realizado por el paciente.

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)

La ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) permite sincronizar los esfuerzos respiratorios espontáneos del paciente con otros ciclos obligatorios o mandatorios prefijados en el ventilador. Esta modalidad es utilizada con 2 objetivos principales:

a) como un modo de facilitar la discontinuación de la VM.

b) como modalidad primaria de ventilación mecánica.

Al igual que en la modalidad A/C, los ciclos mandatorios pueden ser volumétricos o limitadas por presión y son iniciados o disparados por el propio impulso respiratorio del paciente.

La frecuencia respiratoria. La frecuencia mandatoria se puede variar en un amplio rango. El número de ciclos mandatorios por minuto debe ser preestablecido según el objetivo perseguido. En un extremo del espectro, es posible fijar una frecuencia mandatoria relativamente elevada de manera que permita cubrir toda la demanda ventilatoria del paciente. Figura 2. En general, cuando la frecuencia respiratoria mandatoria es fijada a 12-14 ciclos por minuto o más, quedan pocas posibilidades de que el paciente introduzca una cantidad significativa de ciclos respiratorios espontáneos. Para usar la SIMV como técnica de discontinuación de ventilación mecánica se disminuye gradualmente la frecuencia mandatoria hasta llegar a cifras de 2 a 4 ciclos por minuto. A medida que así se hace, el paciente incorpora ciclos propios entre los mandatorios. Si el paciente tolera este descenso sin mostrar signos de disconfort, evidencias de aumento de su trabajo respiratorio, o deterioro de los gases sanguíneos, es posible que pueda tolerar la desconexión definitiva de la ventilación mecánica. Es una práctica

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