Micosis Pulmonar por Aspergillus

Que es Coccidioidomicosis 

Coccidioides es un hongo endémico dimórfico en el que se incluyen dos especies: Coccidioides immitis y Coccidioiodes posadasii. Que son los causantes de esta enfermedad. La puerta de entrada de la coccidioidomicosis es la vía aérea y el pulmón. La importancia de esta micosis radica en que comparte muchos rasgos con la tuberculosis (TB) y puede confundirse con facilidad con ella. Esto ocasiona un retraso en el diagnóstico y el tratamiento, lo cual incrementa su morbimortalidad. La coccidioidomicosis representa un reto para el clínico, ya que ni su diagnóstico ni su tratamiento son fáciles. En consecuencia, se recomienda que médicos experimentados en esta micosis valoren al paciente ante la sospecha o detección de un caso.

Epidemiologia La coccidioidomicosis es una enfermedad endémica (Que afecta habitualmente a una región o país) del suroeste de Estados Unidos, aunque también existe en México, América Central y algunas regiones de América del Sur. varía con la estación del año, agudizándose en los meses de verano y otoño. Se calcula que ocurren de 45,000 a 100,000 casos por año en áreas endémicas de los Estados Unidos. En años recientes, la incidencia se ha incrementado, en especial las áreas de California y Arizona. es endémica en regiones desérticas y semidesérticas, formadas por tierras arcillosas y arenosas, caracterizadas por un clima seco, suelo alcalino, con poca precipitación fluvial (150- 500mm por año), con temperaturas promedio de 28 O C en verano y 7 OC en invierno. La prevalencia real de la coccidioidomicosis en México se desconoce. Un estudio realizado en Nuevo León que utilizó una prueba cutánea publicó una prevalencia de exposición del 10.1%.

En la población hispana se considera también una mayor predisposición. Se presenta a cualquier edad, en niños y ancianos el pronóstico es más desfavorable, los varones son más susceptibles a la enfermedad que las mujeres. La infección depende de la exposición al hongo, por lo que el riesgo de adquirir la enfermedad es más frecuente en actividades y profesiones relacionadas con la excavación del suelo (trabajadores agrícolas, arqueólogos, albañiles, constructores). El personal militar y de laboratorio son grupos de riesgo de la enfermedad.

• Fisiopatología

La vía de infección es respiratoria por inhalación de artroconidios en un 98%, aunque existen casos cutáneos primarios, que penetran a través de traumatismos. La coccidioidomicosis no se transmite de persona a persona o de un animal a una persona. El periodo de incubación no es bien conocido, porque la mayoría de los casos pulmonares son asintomáticos; se presume que el periodo de incubación varía entre 15 a 20 días a 4 semanas.

La infección ocurre cuando el hospedero inhala los artroconidios (son células livianas en forma de barril que miden aproximadamente 3 µm x 6 µm y son estables al secado. Una vez dentro del huésped, las artroconidias sufren un cambio morfológico a esférulas) éstos se alojan en los alveolos pulmonares y provoca la primera línea de defensa a cargo de los polimorfonuclares y macrófagos.; pero inicialmente son incapaces de fagocitar efectivamente a estructuras grandes. Dentro del alveolo pulmonar el artroconidio se transforma en esférula (fase parásita).

La esférula incrementa su tamaño, genera septos internos (O sea que se dividen) y dentro de cada uno de estos compartimientos, se desarrolla una nueva estructura denominada endospora; después de varios días la esférula se rompe liberando las endosporas en los tejidos circundantes; cada una de ellas tiene el potencial de convertirse en una nueva esférula. El organismo del huésped provoca una respuesta inflamatoria, genera la aparición de una población de linfocitos T (TH1) específicamente sensibilizados para destruir la coccidioides, activa las demás células involucradas en la inflamación, también activa el sistema del complemento, genera factores quimiotáxicos por los polimorfonucleares, se encuentran con los macrófagos y los convierte en células presentadoras de antígeno; estas a su vez activan los linfocitos B, que producirán anticuerpos específicos, así mismo activa los linfocitos TH2, fundamentales para activar las células NK específicos para combatir al hongo.

En el huésped inmunocompetente la respuesta generada por el individuo suprime la infección, autolimitándola, y la enfermedad no progresa ni tiene traducción clínica. Por el contrario, los pacientes que presentan supresión de la inmunidad mediada por células (linfocitos T) desarrollaran la enfermedad pulmonar severa y frecuentemente la forma diseminada. La interacción del hongo y el hospedero involucra la inmunidad innata, la inmunidad celular y la inducción de protección por una respuesta de linfocitos T y producción de linfocinas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Entre el 60% a 75 % de los pacientes que se infectan con el coccidioides spp., cursan asintomáticos, el 25% a 40 % son subclínicos, 5 a 10 % de los pacientes pueden presentar complicaciones y el 1% son letales.

La presentación clínica típica se caracteriza por la presencia de síntomas generales, tales como fiebre, diaforesis, anorexia, artralgias y respiratorios como tos, expectoración y dolor pleurítico5. Con frecuencia se presentan diversos tipos de manifestaciones cutáneas, principalmente eritema nodoso o eritema multiforme.

Las formas clínicas descritas de la coccidioidomicosis son:

1. Coccidioidomicosis primaria Pulmonar: La forma sintomática se presenta con un cuadro semejante a la gripe común después de 15 a 20 días de la inhalación del hongo. . En un 1% a 2 % de los casos, los síntomas pueden ser más severos, con fiebre constante, tos con expectoración mucopurulenta y franca hemoptisis; tomando el cuadro clínico el aspecto de una neumonía que cursa con compromiso del estado general, anorexia, dolor pleural intenso e incluso derrame pleural. Puede acompañarse de artralgias, así como de adenopatías axilares, cervicales e inguinales.

1. Coccidioidomicosis residual: ésta etapa se caracteriza porque el paciente no presenta sintomatología o presenta pocos datos clínicos. Esta fase residual se comporta de manera similar a la de la histoplasmosis y tuberculosis.
2. Coccidioidomicosis progresiva: Esta variedad clínica siempre es secundaria a un foco primario pulmonar (se refiere a una lesión en el pulmón), es poco frecuente, representa 1% a 2%, pero altamente mortal en corto plazo, depende de la exposición repetida al agente etiológico, al estado inmunológico del huésped, así como la rapidez con que se administra el tratamiento.

Clínicamente adopta diversas formas de presentación: Neumonía coccidioidea (aguda, persistente, progresiva o fibronodular), cavidades coccidioideas, nódulos coccidioideos, adenopatías hiliares y mediastinales y coccidioidomicosis miliar.

1. Coccidioidomicosis generalizada o diseminada: se presenta a partir de un foco generalmente miliar y puede ocurrir meses o años después de una infección primaria; esto dependiendo del estado inmunológico del huésped, edad, sexo, pacientes con su inmunidad suprimida. Las manifestaciones clínicas son variables, dependiendo de los órganos afectados. En general los pacientes presentan manifestaciones generales, fiebre persistente, pérdida de peso.

No solamente afecta a pulmones, también puede afectar la piel y las meninges e incluso los hueso.

• Dx

El diagnóstico de esta micosis es difícil, ya que la enfermedad es de curso lento. Además, se trata de una infección peligrosa para el personal del laboratorio por el riesgo de contagio que existe al manipular las muestras que estén contaminadas. La técnica de elección es el aislamiento del hongo en cultivo. El microorganismo también puede aislarse a partir de muestras del fluido broncoalveolar. El diagnóstico serológico puede tener utilidad, pero ha de saberse que la negatividad de estas técnicas no excluye la enfermedad.

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